希阿里网的超声诊断及临床意义--附7例报告并文献复习

　　【摘要】 目的 探讨希阿里网(Chiari network ，CN)的超声诊断及临床意义。 方法 应用美国Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，MS3探头，频率2.5-5.0MHz。观察630例受检者右心房内CN的形态、回声、活动度并测量长度。 结果 共检出CN 7例，显示率1.11%。CN大多位于下腔静脉入口周缘，止于三尖瓣环上方、冠状窦开口周围或附近的右房壁上。长度20-35mm。4例呈条索状，3例呈网状。其中1例频发房性早搏;1例频发室性早搏;1例伴心房底部陈旧性血栓可能;7 例均未见血液动力学改变。 结论 CN是一种先天性发育变异，一般无临床症状和体征，但在心脏介入诊断、治疗的操作中可带来困难;有致心律失常作用;是血栓形成的危险因子。超声诊断CN准确、便捷。

　　【关键词】 希阿里网;超声心动图

　　Study on Chiari Netword and its Clinical Relevance by Ultrasonography,7 cases report and review of the literature

　　SHENG Xiang，WANG Chun-hua，WU Tao. The 359th hospital of PLA, Jiangsu, Zhenjiang, 212001

　　[Abstract] Objective To evaluate echocardiographic diagnosis of Chiari network(CN) and its clinical relevance. Methods The morphous,echo,movement and range of Chiari network were examined by 2D echocardiography with GE Vivid 7 ultrasound system (probe frequency 2.5-3.5MHz)in 630 out-patients. Results Chiari network was present in7 of 630 patients(prevalence 1.11%),of 7 CN cases, 4 cases presented as strip-shaped and 3 cases presented as reticulate.Also,1 case have frequent premature atrial contraction, 1 case have frequent ventricular premature beats, 1 case have suspicion of obsolete thrombus in the bottom of atrium but all 7 cases have no hemodynamic effect. In most cases, one side of CN attached to the crista terminalis on the free wall of the right atrium and the other side attached to the coronary sinus, range from 20-35mm. Conclusion CN is a congenital disorder characterized by an absence of clinical symptom and sign commonly, but accidents cardiac interventional.Alao,there was a possibility of arrhythmogenic effects and thrombosis. Echocardiographic imaging diagnostic of Chiari network is accurate and convenient.

　　[Key words]Chiari network ; echocardiography

　　希阿里网是右心房内下腔静脉瓣和冠状静脉瓣退化形成的网状或条索状的残存结构，1897年Chiari[1]首次报道，故称为(Chiari network CN),一般无明显的临床症状和体征，多数临床医生对此缺乏足够的认识。本文探讨CN的超声图像特点及其临床意义，旨在重视对CN的认识，提高介入诊断和介入治疗的成功率。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 收集我院2009年1月-6月门诊部、住院部因各种原因需要行超声心动图检查的患者630例，男性397例， 女性233例，年龄 1-93岁，平均59岁。

　　1.2 仪器和方法 仪器采用美国Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，MS3探头，频率为2.5-5.0MHz。存储图象，以便脱机分析。患者常规进行二维超声心动图及彩色多普勒检查，受检者取左侧卧位及仰卧位，二维超声在心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面、剑突下下腔静脉长轴切面、右室流入道切面等多个切面观察CN的形态、回声、活动度并测量其长度。

　　2 结 果

　　2.1 共检出CN 7例，显示率1.11%。CN位于下腔静脉入口周缘，止于三尖瓣环上方、冠状窦开口周围或附近的右房壁上。长度20-35mm。4例呈条索状，3例呈网状。其中1例频发房性早搏;1例频发室性早搏;1例伴心房底部陈旧性血栓可能;7 例均未见血液动力学改变。

　　2.2 CN的图像特点：由于CN起源部位变异较大，对于不同起源部位的在不同的切面上方能显示。在右心房内探及2-3束纤细的条索样高回声，类似于三尖瓣活动方向的上下飘动是超声影像特征。如在胸骨旁四腔、心尖四腔切面于右心房内可探及条索样高回声，一端连与心房底部，另一端游离，呈挥鞕样飘动(图1)， 一般不突入右心室内，不影响三尖瓣的启闭活动。在冠状静脉开口切面多见等回声带附着于三尖瓣环上方(图2)。在剑突下下腔静脉入口长轴切面多见膜状等回声，一端附着于下腔静脉入口前缘，另一端游离于右心房内呈连枷样运动(图3)。CDFI多无异常表现。

　　3 讨 论

　　3.1 CN的解剖学特点 CN形成与胚胎发育有关。在心脏的发育过程度中，心房壁在与静脉窦交接区(静脉窦与心房口)存在左、右两个瓣膜，其瓣叶朝向心房腔，有利于血液回流至心房腔。在正常情况下，静脉窦的右瓣发育成下腔静脉瓣(又称欧氏瓣)和冠状静脉窦瓣，而左瓣则成为封锁闭卵圆窝的组织结构的一部分，构成房间隔的后部。静脉窦的瓣膜常常吸收不完全，退化成半月形纤维膜，如薄膜退化形成巨大网孔，则称CN[2]。CN可呈各种形态[3]。显微镜下为纤维组织，部分有玻璃样变性，少数有淋巴细胞浸润。约在2%-3%的正常人中存在[4]。

　　3.2 CN的诊断 心脏疾病是通过测量观察心脏的解剖结构、形态和心功能的改变而得到影像学诊断的。心脏本身周而复始地按一定的节律跳动，也受到膈肌和呼吸运动的影响上下移动，因此心脏的影响像学检查一直是难点也是热门研究课题[5]。对CN的诊断，超声心动图是首选检查项目，尤其是经食道超声心动图检查是术前诊断CN 的最佳手段[6]。MRI也可观察心房的结构，但对CN的诊断不如超声心动图敏感。在心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面、剑突下下腔静脉长轴切面、右室流入道等多个切面都可实时观察到CN存在及其附着部位。

　　3.3 CN的超声鉴别诊断 CN应注意与右侧三心房、右心房血栓、三尖瓣脱垂、三尖瓣腱索断裂、乳头肌断裂、右心房肿瘤等鉴别。当患者伴有发热、充血性心力衰竭时应防止误诊为赘生物，注意与感染性心内膜炎鉴别。CN在下腔静脉右心房入口切面观察，一端起自下腔静脉口，另一端多游离于右心房可与前者鉴别。CN在右心房冠状静脉入口处显示亦较清楚，且三尖瓣叶超声显示启闭活动正常。CN在心脏舒张期一般不突入右室流出道或右心室。

　　3.4 超声诊断CN的临床意义 1)选择心脏介入治疗的病例。随着心导管检查术、心脏起搏器按装术、先天性心脏病封堵术、射频消融术等介入治疗的临床应用，国内祁述善等[7]曾报道右心插管术1178例中发生导管缠入CN者5例，发生率0.42%。由于CN患者常无临床症状，又无阳性体征，CN常被漏诊。故行心脏介入治疗的患者术前应常规行超声心动图检查，了解心脏结构，并注意有无CN存在。2)帮助临床医生寻找心律失常的病因。因CN有致心律失常作用。CN可因血流冲击牵拉心房壁或心室壁，刺激心脏的传导系统，导致异位性心律失常。检查中应注意观察CN随心脏舒缩是否撞击心房壁或心室壁。本组1例20岁男性频发室性早搏，早搏起源于右心室流出道，经治疗、观察3个月，病情无明显变化。另1例21岁男性，频发房性早搏，心超检查中发现仰卧位时早搏增多，左侧卧位时早搏减少。早搏是否因为CN被血流冲击，是否受体位影响，使心房壁或心室壁受到牵拉，刺击了心脏的传导系统所致?由于病例少，还有待观察、积累。3)寻找心内血栓的易发因素。有报道认为CN是血栓形成和动脉栓塞的危险因子，与不明原因的脑梗死有关。因CN对右心房的血液动力学产生影响，使血流易于流向房间隔，造成涡流，易于形成血栓。并且CN可被赘生物附着，导致CN性心内膜炎。本组1例63岁男性患者腰椎间盘突出，术前心脏超声检出CN伴右心房壁陈旧性血栓可能。它对临床术中及术后用药防止血栓发生，具有指导意义。

　　总之，认识和重视CN，对其致病作用和潜在致病作用可避免并加以预防。

　　【参考文献】

　　1. Chiari H. Ueber Netzbildungen im rechten Vorhofe des herzens. Beitr Path Anat, 1897,22 : 1.

　　2. Bloor CM. Cardiac anatomy. In : Bloor CM, ed. Cardiac pathology. Ist . Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1978:8-58.

　　3. Powell EDU, Mullaney JM. The Chiari network and the valve of the inferior vena cava. Br Heart J , 1960,3:579-584.

　　4. Goldschlager A ,Goldschlager N, Brewster H, et al. Catheter entrapment in a Chiari networt involving an atrial septal defect. Chest,1972,62 : 345-346.

　　5. 张蔚，刘义成，刘海滨. 黑白血技术磁共振成像对健康成年人左心室形态和功能的研究. 中国CT和MRI杂志，2005.3(2):35-38.

　　6. 洪江，郭继鸿. 心脏起搏器的植入与希阿里网. 中华心律失常学杂志，2003，7(6)：383-384.

　　7. 祁述善，周胜华，沈向前等. 起搏导线与心导管缠入Chiari网的识别、预防和处理. 中华心律失常杂志，2001.5(3)：145-147.