综合心理干预在老年晚期非小细胞肺癌化疗中的应用研究

　　【摘要】 目的 研究综合心理行为干预对老年晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)化疗患者生存质量及依从性的影响。方法 采用随机、对照、配对的研究方法，将61名老年晚期非小细胞肺癌患者，分为对照组(n=31)及综合心理行为干预组(治疗组，n=30)，使用癌症生命质量核心量表EORTIC QLQ-C30(version 3)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等进行测评，于干预前后行配对、对照评定。结果 与对照组比较患者的生活质量量表中的情绪功能、躯体功能、社会功能、整体健康状况得分提高，乏力症状有所缓解，依从性提高。结论 综合心理行为干预可提高老年晚期非小细胞肺癌患者的生存质量，提高1年生存率，减轻焦虑和抑郁，纠正患者消极的认知,提高其对化疗的依从性。

　　【关键词】 非小细胞肺癌; 老年;心理治疗; 化疗

　　The investigation of the application of comprehensive psychological intervention

　　in chemotherapy in elderly patients with non-small cell lung cancer

　　NI Bingqiang, ZHANG Zhihong, ZHENG Liangcheng, WU Meijuan, HUA Yuanchun

　　(Department of Oncology, The Fifth School of Clinical Medicine, Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545006, China)

　　Abstract： Objective To investigate the influence of comprehensive therapy of psycho-behavioral intervention on the quality of life and the compliance with treatment among elderly patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) who underwent chemotherapy. Methods 61 elderly patients with advanced non-small cell lung cancer were randomized into two groups: 30 cases in the comprehensive psycho-behavioral intervention group combined with chemotherapy and 31 cases in the control group with chemotherapy alone. The EORTIC QLQ-C30 (version 3), Self-Rating Anxiety Scale (SAS) and Self-Rating Depression Scale (SDS) scores were evaluated by paired-control before and after treatment. Results The scores of the life quality including the emotional function, cognitive function, social function, holistic health status, fatigue symptoms and compliance of the patients in the comprehensive intervention group were significantly different from those of patients in the control group. Conclusion The combination of comprehensive psycho-behavioral intervention and chemotherapy can improve the quality of life among elderly NSCLC patients, mitigate anxiety and depression and correct the negative cognitions so as to improve the compliance with chemotherapy.

　　Key words：non-small cell lung cancer (NSCLC); elderly patients; psychotherapy; chemotherapy

　　老年晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者常常体质差且伴其他慢性疾病，同时存在重要脏器功能衰退等。Ⅲb、Ⅳ期非小细胞肺癌术后及放疗后复发转移者，治疗大多采用以化疗为主的综合治疗方法。化疗对Ⅲb、Ⅳ期非小细胞肺癌的作用已得到肯定，但其存在高症状负荷和高流失率等[1]，因此我们利用心理干预配合化疗以期缓解症状，提高生存质量，增加患者对化疗的依从性，取得了较好效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择2005年1月—2008年2月住院的经X线、CT、MRI等影像学及组织、细胞学证实的Ⅲb、Ⅳ期非小细胞肺癌老年患者61例，分成治疗组(n=30)和对照组(n=31)。两组性别、年龄、病理分型、分期及化疗方法等经统计学处理均无差异(表1)。

　　1.2 入组标准 ①年龄>65岁，有病理和(或)细胞学依据。②临床分期为Ⅲb、Ⅳ期(AJCC分期)[2];③1个月内未行放、化疗及栓塞或栓塞化疗等特殊治疗;④能进全流质或半流质饮食;⑤无明显心、肝、肾功能不全，无高血压、糖尿病史或控制良好，能耐受化疗;⑥卡氏评分>60分;⑦预计生存期>3个月;⑧每例患者至少化疗2个周期。

　　1.3 生存质量调查方法 治疗前及2个疗程治疗结束后2周进行生存质量评分，采用卡氏评分、EORTIC QLQ-C30(version 3)生活质量调查问卷(已经该组织授权同意)。该量表包含5个功能维度(躯体、角色、认知、情感和社会)，3个症状维度(疲劳、疼痛和呕吐)。全身健康生活状态/QOL维度;5个评价癌症患者所报告的其他普通症状的单个问题(呼吸困难、食欲丧失、失眠、便秘和腹泻)和所认识到的疾病对个人经济状况的影响。其具体的计分方法参考文献[3]实施。表1 2组患者的一般资料

　　1.4 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS) 用于评定患者焦虑的主观感受。SAS含有20个与焦虑症状相关的自评项目。各项目的得分相加得到粗分，再乘以1.25之后取整即得焦虑自评量表标准总分,正常上限为50分。标准分越高，焦虑程度越高[4]。

　　1.5 抑郁测评量表 采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)，该表由20个条目组成,每一个条目相当于一个症状，按1～4级评分，按照中国常模结果，SDS总粗分的分界值为42分，标准分为53分，本研究中对于自评结果得分大于42分者，定为抑郁[4]。

　　1.6 依从性的划分标准 ①依从性好:是指完全接受医生制定的治疗方案、剂量，完成完整治疗过程，疗程够，完全配合各项护理措施。②部分依从:是指部分接受医生制定的治疗方案、剂量，不定时治疗，对护理措施部分配合。③不依从:是指偶尔或病情加重时治疗，对化疗中出现的反应和副作用不理解，不配合医护工作[5]。

　　1.7 治疗方法 治疗组采用化疗+心理干预，具体化疗方案[6]见表1,在化疗开始同时行心理干预。对照组单用化疗。两组化疗方案的构成，具有可比性(P>0.05)。在化疗前后可适当使用地塞米松、止吐药物等对症处理。心理干预治疗：①营造舒适的治疗环境：室内保持充足光线、必要的背景音乐。②心理疏导:护理人员对患者的心理特点制定出合理的、科学的心理护理计划，并定期行常规的心理护理;同时医生每天坚持与患者交流5～10 min。③休息放松法：协助患者取舒适体位，进行深而慢的呼吸，进行意念想象，想象快乐、平静和美好，想象自己的免疫系统杀伤肿瘤细胞的情景,3次/d，每次10～15 min。④注意分散法：向患者提供报纸、杂志、电视等，鼓励患者阅读、看电视或从事其感兴趣的活动等，转移注意力。⑤必要的药物应用：根据患者情况适当给予安慰剂，非甾体类或吗啡类止痛药物等[7]。

　　1.8 观察指标 均在第1个周期治疗前及治疗后半个月检查记录患者生存质量、实体瘤的大小及部分实验室指标的变化。①生活质量评价按卡氏评分分级标准:治疗后增加>20分者为显效; >10分者为有效;增加或减少<10分者为稳定;减少>10分者为无效。②实体瘤大小变化，按照RECIST[8]标准严格观察和评价;③化疗毒副反应:根据WHO抗癌药急性及亚急性毒性分级标准制定。④总生存期，采用直接计数法。

　　1.9 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料分析采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 生存质量评分比较 治疗后治疗组生存质量改善，一般情况、躯体功能、社会功能、情绪功能评分均较对照组增加，尤以社会功能、情绪功能改善明显(P<0.01)，认知功能、角色功能无明显变化(P>0.05)。肿瘤导致的疲乏、疼痛、食欲减退等不适均比对照组轻(P<0.05或P<0.01)，见表2。治疗组治疗前后的卡氏评分,分别为69.0±7.2及68.0±7.5;对照组分别为67.0±7.5及53.0±8.6。化疗前两组评分无明显差异，治疗组化疗后评分与化疗前比较亦无明显变化(P>0.05)，而对照组化疗后评分则较化疗前明显降低(P<0.01)。治疗组和对照组的卡氏评分提高，稳定率分别为66.7%(20/30)及38.7%(12/31)，两组对比有显著性差异(P<0.05)。表2 治疗后生存质量评分比较与对照组比较：*P<0.05，**P<0.01

　　2.2 瘤体变化 两组患者无完全缓解(CR)，治疗组部分缓解(PR)率为30.0%(9/30), 稳定(NC)率为46.7%(14/30), 进展(PD)率为23.3%(7/30)。对照组PR为35.5%(11/31), NC为16.1%(5/31),PD为48.4%(15/31)。两组疗效稳定以上率(CR+PR+NC)为63.3%及61.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 两组对化疗依从性的比较 综合心理干预可提高老年晚期非小细胞肺癌患者对化疗的依从性。见表3。

　　2.4 毒副作用 ①骨髓抑制：以Ⅱ度以上白细胞、血小板下降的发生率最为显著，对照组高于治疗组(P<0.05)。②消化道反应：Ⅱ度以上恶心、呕吐发生率，对照组高于治疗组(P<0.05);③肝功能异常：Ⅱ度以上肝功能异常发生率，两组差别不明显。见表4。表3 心理干预前后2组患者依从性比较表4 2组患者治疗后Ⅱ度以上毒副反应比较与对照组比较：*P<0.05

　　2.5 化疗完成率比较 治疗组与对照组的化疗完成率分别为86.7%(26/30)与64.5%(20/31)，两组相比差异有显著性(P<0.05)。

　　2.6 心理干预前、后患者的情绪状态 经综合心理干预后治疗组患者的焦虑、抑郁明显改善，经统计学处理差异显著(P<0.05)，而对照组治疗前后仅抑郁改善(P<0.05)，而焦虑无明显改善(P>0.05)，见表5。

　　2.7 远期治疗效果 所有病例中失访5例，按死亡计算。其中治疗组与对照组分别为1、4例，其一年生存率分别为36.7%(11/30)、12.9%(4/31)，治疗组一年生存率高于对照组(P<0.05)。表5 心理干预前后SAS、SDS的比较与治疗前比较：*P<0.05

　　3 讨 论

　　晚期肺癌目前多采用以化疗为主的综合治疗，联合使用血管上皮生长因子抑制剂恩度的疗效也已得到肯定[9]，但化疗效果的差强人意、本身的毒性及晚期肺癌的高症状负荷，使得该部分患者一直有较高的流失率，如何提高其对治疗的耐受性、依从性，是临床需解决的重要问题之一。

　　晚期肿瘤患者有较重的心理负担，其抑郁及焦虑的发生率较常人高，加之传统的治疗方法疗效有限，现在越来越多的学者对肿瘤患者的心理行为干预表现出极大的兴趣，并进行了大量的研究，干预方法和形式也日趋成熟[10]。本研究证实，联合综合心理干预治疗组的患者卡氏评分的提高分值、改善率均明显高于对照组(P<0.05)，治疗组患者的抑郁及焦虑改善程度高于对照组，提高了患者的生存质量，增加了患者对治疗的依从性。治疗组与对照组的化疗完成率分别为86.7%(26/30)与64.5%(20/31)，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)，证实化疗联合心理干预的患者化疗完成率得以明显提高，增加了其对化疗的依从性。另从两组Ⅱ度以上毒副反应的比较来看，治疗组的血液毒性明显低于对照组。以上结果提示，化疗副反应的减轻也是提高患者对治疗依从性的重要因素。

　　许多研究不仅提示了心理行为干预对减轻肿瘤患者症状及治疗引起的副作用的意义，而且还证明了心理行为干预在提高肿瘤患者整体生活质量、改善免疫功能及延长生存期方面的重要作用[10-12]。本研究结果显示，治疗组的焦虑、抑郁的心理状态较治疗前明显改善，其差异有统计学意义(P<0.05)。对晚期肺癌化疗患者进行心理行为干预，通过教育性干预和心理治疗性干预，纠正不良认知，可以减轻患者的疲乏症状，缓解负性情绪，从而提高了患者的生活质量，增强忍受治疗痛苦的耐受力，增加患者对治疗的依从性。从近期客观疗效分析，2组稳定以上(CR+PR+NC)疗效差异显著(P<0.05)，治疗组高于对照组。 从远期效果来看， 2组一年生存率分别为为36.7%(11/30)、12.9%(4/31)，治疗组高于对照组(P<0.05)。

　　总之，本研究是将肿瘤学、 心理学、社会学结合在一起的跨学科研究，体现了全科医学的模式，能解决临床实际问题。心理行为干预技术可操作性强，也容易被患者接受，有助于建立良好的医患关系，有临床思维认识方面的指导性和临床实用性价值，为晚期肺癌患者的综合治疗提供了一种新的可供选择的方法。

　　【参考文献】

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