胃间质瘤的临床分析 ——附27例报告

　　【摘要】 目的 探讨胃间质瘤(GSTs)的临床特点、诊断治疗方法及预后。方法 回顾性分析我院2003年1月—2008年12月6年间收治的27例胃间质瘤患者的临床和病理资料。结果 本组27例(100%)病理形态均为梭形细胞。免疫组织化学检查示：CD117的阳性率为96.3%(26/27)，CD34的阳性率为88.9%(24/27)。主要临床表现为腹部不适(12例)、黑便(9例)、腹部肿块(6例)。病变部位在胃体(17例)、胃底(6例)、贲门(3例)、胃窦(1例)。全组均行手术治疗，无手术死亡病例，术后20例随访1个月～5.5年，复发转移2例，复发后口服甲磺酸伊马替尼治疗1例。结论 病理检查及免疫组化是诊断胃间质瘤的必要手段。外科手术是胃间质瘤的主要治疗方法。适当的甲磺酸伊马替尼治疗可以改善GSTs患者预后。

　　【关键词】 胃间质瘤;免疫组织化学;外科手术

　　Clinical analysis of gastric stromal tumors: report of 27 cases

　　ZHANG Xiuzhong, REN Zeqiang, ZHANG Pengbo

　　(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)

　　Abstract:Objective To discuss the clinical characteristics of gastric stromal tumors (GSTs), as well as their diagnosis and therapeutics.Methods The clinical and pathological data of 27 cases of GSTs admitted to our hospital from Jan. 2003 to Dec. 2008 were retrospectively analyzed.Results The microscopic pathological morphology were exclusively fusiform cells in 27 cases (100%). Immunohistochemical determination revealed that the positive rate of CD117 and CD34 was 96.3% and 88.9%, respectively. The chief clinical manifestations included abdominal pain or discomfort (12/27), gastrointestinal bleeding (9/27) and abdominal mass (6/27). The tumor sites were situated in the body of stomach (17), fundus (6), cardia (3) and the gastric antrum (1). All the cases underwent surgical procedures, with no operative deaths. During the postoperative follow-up rangoing from 1 month to 5.5 years, recurrence and metastasis occurred in 2 cases, 1 of whom was treated with oral Glivec after recurrence. Conclusions Pathological and immunohistochemical techniques are essential to the diagnosis of GSTs. Surgical operation is the main means to treat GSTs. Appropriate treatment with Glivec can improve the prognosis of patients with GSTs.

　　Key words： gastric stromal tumors; immunohistochemistry; surgical procedures

　　胃间质瘤(gastric stromal tumors, GSTs)是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，易被误诊为胃平滑肌瘤和神经源性肿瘤。我们对徐州医学院附属医院2003年1月—2008年12月经手术切除的27例GSTs患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点及诊断治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男18例，女9例，年龄35～76岁，中位年龄58岁。临床表现主要有腹痛、腹胀等腹部不适12例(44.4%)，黑便9例(33.3%)，腹部肿块6例(22.2%)。术后复发转移2例(7.4%)，其中肝转移1例，肺转移1例，无死亡病例。肿瘤发生部位：胃体17例，胃底6例，贲门3例，胃窦1例。

　　1.2 术前检查 行B超、CT、消化道钡餐、内镜等检查，阳性发现25例(92.6%)，余2例为术中探查偶然发现。其中4例胃肿瘤经胃镜、超声内镜检查发现腔内肿瘤，经病理活检发现局部黏膜下散在梭形细胞，间质瘤不排除。23例术前未获得正确的诊断，误诊为平滑肌瘤10例，胃癌4例，腹部包块5例，肿大淋巴结2例，外生性肝癌1例，畸胎类肿瘤1例。

　　1.3 治疗方法 全组均经手术治疗。27例胃间质瘤中行胃楔形切除9例，胃楔形切除加下腹部肿块切除1例，根治性近端胃大部切除术5例，根治性远端胃大部切除术1例，胃大部切除术7例，全胃切除术1例，胃部分切除加脾切除术1例，胃远端切除加左肾切除1例，胃大部切除加肝左外叶切除1例。1例术后复发后服用甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate,商品名Glivec/格列卫)治疗。

　　1.4 诊断方法 27例手术切除标本均行常规苏木精-伊红染色，进行病理学检查;并行CD117和CD34免疫组化S-P染色，肿瘤细胞胞质出现棕黄色颗粒者即判断阳性。

　　1.5 随访 通过电话、门诊定期复查随访。

　　2 结 果

　　2.1 手术结果 全组均行肿瘤完整切除术，其中根治性切除6例，联合器官切除3例。无手术死亡病例，术后无严重并发症。

　　2.2 病理学检查 本组瘤体直径1.5～17 cm,平均7.9 cm，由黏膜下向腔内或浆膜外生长。镜下肿瘤细胞主要为梭形细胞，呈编织状排列。本组切除标本切缘均报告阴性，无淋巴结转移。

　　2.3 免疫组化染色结果 本组免疫组化CD117和CD34阳性率分别为96.3%(26/27)和88.9%(24/27)，CD117与CD34共同表达率为88.9%(24/27)。

　　2.4 随访结果 本组27例中有20例(74.1%)获得随访，随访时间1个月至5.5年，无死亡病例。在随访患者中，2例术后发生转移，其中1例术后14个月发生肺转移，另外1例术后6个月发生肝转移后服用甲磺酸伊马替尼治疗，肝转移灶缩小，稳定持续半年后肝转移灶再次增大，予肝动脉栓塞治疗，现病情稳定，带瘤生存18个月。

　　3 讨 论

　　胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs) 由Mazur等于1983年根据肿瘤的分化特征而提出，是消化道最常见的间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特征[1];遗传上存在频发c-kit基因突变，组织学以富于梭形细胞为特征[2]。GISTs的发病率为1～2/10万人，无性别差异，多见于中老年人，很少发生于40岁之前，最常见于胃(60%～70%)，其次是小肠(20%～30%)[3]。胃间质瘤(GSTs)可发生于胃各部，多见于胃体，本组胃体占63%(17/27)。GSTs临床表现无特异性，主要与肿瘤大小、部位等有关，最常见的症状为消化道出血、腹痛、腹部不适和腹部包块，本组腹部不适12例(44.4%)，黑便9例(33.3%)，腹部肿块6例(22.2%)。

　　GSTs术前确诊困难，本组术前仅确诊4例(4/27)，内镜活检不易取得肿瘤组织而仅发现正常黏膜或坏死组织，因而术前确诊率低。彩超及CT等影像学检查可发现肿瘤的发生部位、瘤体大小及其与周围组织的关系，因而为制定手术方案提供依据。胃镜下可见肿瘤呈息肉样突起，可发现胃黏膜下肿块，活检病理易误诊为黏膜慢性炎症，“挖掘式”活检的方法可以提高内镜的活检确诊率[4]。超声内镜能清晰显示胃壁各层结构，可证实肿瘤起源于胃壁的黏膜下层，且超声内镜下细针穿刺吸取活组织，通过免疫组化分析可对术前确诊GSTs有很大帮助[5]。本组2例行超声内镜检查，均明确诊断。GSTs的确诊最终要依据术后病理及免疫组化结果。GSTs病理形态上以富于梭形细胞为特征。本组27例(100%)均为梭形细胞。CD117和(或)CD34在GSTs中有极高的表达率,是区别GSTs与平滑肌肿瘤及神经鞘瘤的重要标记物。CD117是癌基因c-kit的蛋白产物，CD34是一种骨髓造血前体细胞标记物，两者在GSTs中的表达可分别高达81%～100%和50%～80%[6]，本组CD117 和CD34 表达率分别为96.3%和88.9%。因此术后标本行免疫组化检测CD117 及CD34 并结合显微镜下肿瘤细胞形态学检查是确诊GSTs最可靠、最有价值的方法。GSTs良恶性的判定参考Emory等[7]提出的标准，将其分为良性、潜在恶性及恶性。肯定的恶性指标有:①肿瘤出现远、近器官的转移;②肿瘤具有浸润性。有潜在恶性的指标是:①肿瘤直径>5.5 cm;②核分裂相>5个/50HPF;③肿瘤坏死;④细胞异型性明显;⑤细胞丰富, 生长活跃。无任何恶性指标者为良性间质瘤，仅有1项潜在恶性指标者为潜在恶性间质瘤，具有1项肯定恶性指标或具备2项潜在恶性指标者为恶性间质瘤。恶性者可出现复发或转移, 常见的转移部位为肝、腹膜和肺。

　　GSTs对放化疗均不敏感，手术治疗仍是目前首选的治疗方案。术中应注意无瘤操作，由于瘤体较脆，因此术中应仔细操作，避免肿瘤破裂导致腹腔种植与术后复发;若瘤体浸润周围组织、器官，则应同时切除受侵犯的临近组织。本组联合器官切除3例。由于GSTs的生长特点是悬垂式、非浸润性，且较少有淋巴结转移，因此以局部切除为主，手术应尽可能完整切除肿瘤，并强调切缘阴性，而无需作扩大切除或广泛淋巴结清扫[8]，除非有确切证据证实有淋巴结侵犯。本组根治性切除6例，均无淋巴结转移。近年关于腹腔镜微创治疗GSTs的报道增多，但应严格掌握适应证，如瘤体应小于5 cm，边界清楚，局限于胃或肠，无其他器官侵犯转移[9]。

　　甲磺酸伊马替尼(格列卫)作为一种分子靶向治疗药物，能针对性地抑制酪氨酸蛋白激酶受体CD117，从而导致肿瘤细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡，对防止GSTs 术后复发、转移有重要意义[10]。但临床应用仍存在一些问题，如价格昂贵、发生耐药等。本组1例术后肝转移患者口服甲磺酸伊马替尼后转移灶明显缩小，但半年后发生耐药。GSTs是具有潜在恶性的肿瘤，手术治疗后仍有40%～80%出现局部复发、腹腔内种植、肝转移，预后较差[11]。因此术后需定期行影像学检查，宜长期严密随访，对复发和转移者应争取再次手术，同时联合分子靶向治疗。

　　【参考文献】

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　　[4] 李际辉,方国恩,郑成竹.胃镜活检和术中冰冻病理检查对胃间质瘤的诊断价值[J].消化外科,2003,2(6):434-438.

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　　[7] Emory TS, Sobin LH, Lukes L, et al. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors: dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol，1999，23(1):82-87.

　　[8] Raut CP, Ashley SW. How I do it: surgical management of gastrointestinal stromal tumors[J]. J Gastrointest Surg，2008，12(9):1592-1599.

　　[9] 李际辉,方国恩,郑成竹.胃间质瘤的腹腔镜手术[J].中华胃肠外科杂志, 2003, 6(4):274.

　　[10] Cipolla C, Fulfaro F, Sandonato L, et al. Clinical presentation and treatment of gastrointestinal stromal tumors[J]. Tumori，2006，92(4):279-284.

　　[11] 秦新裕，刘凤林.胃肠道间质瘤的研究进展与展望[J].中华普通外科杂志，2007,22(8)：561-563.