56例主动脉夹层的临床分析

　　【摘要】 目的 探讨主动脉夹层(aortic dissection, AD)的临床表现及诊断。方法 对56例AD患者的临床资料进行总结,分析其临床特点、辅助检查、影像学诊断、治疗方式及效果。结果 56例AD患者临床表现多样,胸背部疼痛或腹痛可为首发症状,常有其他伴随症状，高血压是导致AD的主要原因,螺旋CT血管成像的诊断符合率达100%。AD 的治疗主要包括积极控制血压、外科手术、支架植入术。结论 及时有效的早期诊断和积极采取恰当的治疗是提高AD生存率和改善预后的关键。

　　【关键词】 主动脉夹层;诊断;治疗;预后

　　Clinical analysis on 56 cases of aortic dissection

　　LIANG Gaoyong1, ZHAO Ningjun2, YAN Xianliang1, CHEN Ke1, ZHAI Limei1, XU Tie1

　　(1.Department of Emergency, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou， Jiangsu 221002, China;

　　2.Department of Medical Imaging, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College)

　　Abstract: Objective To investigate the clinical manifestation, diagnosis and treatment of aortic dissection (AD). Methods According to the clinical data of continuous 56 patients with AD, the clinical characteristics, imaging diagnosis, treatment methods and outcomes. Results The symptoms and physical signs in 56 AD patients were diverse. chest-back pain or abdominal pain was the most common initial symptom. Often accompanying other simultaneous phenomenon. Hypertension was the most important cause of AD. The diagnostic sensitivity of spiral computed tomography (SCTA) was 100%. It could help to make the rapid diagnosis. The treatment of AD mainly included controlling blood pressure, surgery and endovascular stent placement. Conclusion The accurate diagnosis as early as possible and active suitable treatment are the key to increase the survival rate and to improve the prognosis of AD.

　　Key words: aortic dissection; diagnosis; treatment: prognosis

　　主动脉夹层(aortic dissection, AD) 是血液从主动脉内膜的破口进入主动脉壁中层,并沿纵轴方向扩大致主动脉两层膜被剥离的状态,是一种严重威胁生命的主动脉疾病,其特点是发病急、病情复杂多变、进展迅速、误诊率、病死率高[1]。本文对我院2000年1月—2006年12月收治的56例AD患者的资料进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院于2001年1月—2006年12月收治AD患者56例,其中男41例,女15例,男女比例为2.7∶1。年龄24～80岁，其中60岁以下47例(83.9%)，60岁以上9例(16.1%)。DeBakey分型:Ⅰ型24例(42.9%),Ⅱ型9例(16.1%),Ⅲ型23例(41.0%)。均接受心电图、X线胸片、彩色多普勒超声、16层螺旋CT血管成像(16-slice spiral computed tomography angiography，16-MSCTA)检查。

　　1.2 既往病史 有高血压病史35例(62.5%), 病程1～30年。有20例血压控制不良，9例从未服用降压药物，仅6例血压控制较好。马方综合征2例(3.6%)，主动脉瓣畸形3例(5.4%)，无其他疾病16例(28.6%)。

　　1.3 诱发因素 活动、用力、情绪激动为诱因的39例(69.6%)，有的患者仅于洗澡、突然转身、打喷嚏及伸懒腰等动作时突然发病。外伤为诱因的1例(1.8%)，无明显诱因的16例(28.6%)。

　　1.4 临床表现 54例(96.4%)患者表现为疼痛，疼痛部位有胸痛(包括心前区及胸骨后)、腹痛、肩痛、背痛及腰痛等。部分患者有多部位疼痛。疼痛性质为撕裂或刀割样、针刺样、压榨样，个别患者有钝痛，疼痛剧烈者43例(76.8%)，疼痛呈持续性者52例(92.9%)。47例(83.9%)患者血压高于正常,其中明显升高30例〔收缩压≥180 mmHg或(和)舒张压≥100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa〕，3例(5.4%)为低血压。7例(12.5%)血压正常(其中2例为马方综合征)。出汗29例(51.8%)，憋喘9例(16.1%)，头晕5例(8.9%)，晕厥2例(3.6%)，昏迷2例，头痛8例(14.3%)，恶心、呕吐19例(16.1%)，发热8例(14.3%)，下肢麻木、发凉5例(8.9%)。心脏主动脉瓣杂音11例(19.6%)，血管杂音5例(8.9%)，脉搏减弱6例(10.7%)。患者疼痛部位及其性质详见表1。表1 56例AD患者疼痛部位及其性质

　　1.5 辅助检查

　　1.5.1 心电图检查 心电图正常11例(19.2%),异常45例(80.8%)。多为非特异性改变，包括窦性心动过速4例(7.1%),窦性心动过缓2例(3.6%),室性期前收缩6例(10.7%),房性期前收缩2例(3.6%),左心室高电压10例(17.9%),ST-T改变15例(26.8%)，完全性右束支传导阻滞2例(3.6%)。

　　1.5.2 X线胸片 8例(14.3%)可见主动脉增宽延长,上纵隔影增宽,主动脉外形不规则,心影增大。

　　1.5.3 彩色超声检查 10例(17.9%)可见主动脉内分离的内膜摆动征及主动脉夹层分离形成的主动脉真、假双腔征。主动脉瓣反流5例(8.9%)，心包积液4例(7.1%)。

　　1.5.4 16-MSCTA检查 49例(87.5%)行16-MSCTA检查均可显示主动脉异常扩张,主动脉内膜撕裂形成的内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔。

　　1.5.5 主动脉造影 5例(8.9%)在16-MSCTA确诊AD的基础上行主动脉造影，结果与16-MSCTA相同。

　　1.5.6 实验室检查 1例(1.8%)出现肝功能受损，6例(10.7%)出现血肌酐、尿素氮升高，其中1例无尿，6例肾功能受损全部为Ⅰ型AD。

　　1.6 治疗 所有急性AD患者入院后予监护,严密监测血压、心率和尿量;绝对卧床休息,避免用力;镇静止痛。采用硝酸甘油、乌拉地尔、柳胺卞心定等积极降压，β受体阻滞剂或钙拮抗剂抑制心肌收缩力。同时加强对症、支持治疗。6例(10.7%)行主动脉夹层腔内带膜支架封堵术。5例(8.9%)行手术治疗，其中1例行主动脉瓣置换术， 1例行Bental手术， 1例行主动脉内膜片开窗术，1例行双侧股动脉人工血管搭桥术。

　　2 结 果

　　45例内科保守治疗好转34例，死亡7例。其中Ⅰ型5例，Ⅱ型及Ⅲ型各1例。4例死于夹层破裂，1例死于心功能不全，1例死于严重肝损害，1例死于急性肾功能衰竭。6例行主动脉夹层腔内带膜支架封堵术及5例行手术治疗的患者全部治愈。

　　3 讨 论

　　近年对AD的认识和诊断水平不断提高,临床检出率不断增加。夹层形成时可累及主动脉的各个分支,甚至造成分支动脉闭塞，可合并急性心肌梗死而早期死亡[2]。

　　3.1 发病情况 一项多中心研究证实，AD发病率男女比为2∶1～5∶1[3], Januzzi等[4]认为老年人患AD病因多以高血压为主, 年轻人多以其他危险因素为主:如马方综合征、主动脉二叶瓣畸形、特纳综合征等。也有人认为高血压是AD的主要发病因，也是促发因素，大约80%的AD患者有高血压[5]。本组资料男女比例为2.7∶1,以男性患者多见。无论老年人或年轻人，均以高血压发病率最高，本组高血压发病率为62.5%，这可能与我国高血压知晓率低有关，本组病例初诊血压升高者达82.1%，也说明AD患者高血压的发病率要高于我们的统计。

　　3.2 临床表现 由于AD起病凶险和早期病死率极高, 如不能及时诊断和治疗，在发病最初24 h内每小时病死率为1%～2%,1周内病死率高达60%～70%[6]。因此临床医生必须迅速在临床资料中敏锐地发现临床线索,进而选择相应的检查手段对其作出诊断或排除。AD临床表现复杂多样，突发剧烈、持续性胸背部疼痛是AD最常见的症状,不同的类型AD疼痛的部位可不同, 可能与主动脉各主要分支受累有关。本研究资料显示：胸痛、背痛可见于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型;腰痛、下肢痛、疼痛部位广泛的可见于Ⅰ型、Ⅲ型;肩痛可见于Ⅰ型、Ⅱ型。疼痛常伴烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐，且难以缓解。体征表现为双上肢动脉搏动不对称或者脉压>20 mmHg、心脏杂音、下肢动脉搏动减弱或消失，以上体征如为新出现的更加提示本病。AD在发病和扩展过程中，可引起相关器官供血不足，夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的表现。本研究发现16-MSCTA的诊断AD的符合率达100%,路欣等[8] 研究认为多层螺旋CT血管成像(MSCTA)能迅速准确诊断AD,而且三维重建可以直观地提供AD病变后受累及组织器官灌注不足的早期依据。

　　3.3 AD的误诊分析 本组首诊误诊3例,误诊率5.36%。误诊原因:AD受累部位范围不一,临床表现复杂多变、缺乏特异性,故易被误诊,尤其以并发症如休克、晕厥、急性肾功能衰竭、胸腔积液为首发症状,是误诊的首要原因。另外，本病一直被认为是少见病,急诊医师缺乏对该病的了解,缺乏警惕性而易漏诊、误诊。本组3例首诊误诊中2例胸痛患者酷似心肌梗死,予随访心电图及酶学改变，后行主动脉16-MSCTA确诊AD,1例腹痛在外院误诊为急性胰腺炎，至我院后确诊。

　　3.4 AD的治疗 AD的治疗方式有内科治疗、外科治疗和血管内导管介入治疗,我们认为无论何种类型的AD均以内科治疗为开始。内科治疗的首要目标是解除疼痛，降低心肌收缩力和减慢心肌收缩速度,控制血压,将收缩压维持在100～120 mmHg之间,心率维持在60～80次/min。最后依据主动脉16-MSCTA确定诊断决定是否需要手术治疗。Ⅰ、Ⅱ型AD， 特别是合并主动脉瓣关闭不全的患者,是外科手术适应证。手术原则是用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于稳定的Ⅲ型AD,则首选内膜支架治疗或内科治疗[9]。

　　AD如能早期诊断、及时采取药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后。尽管AD是一种急症,在大多数患者中都有潜在的和广泛的主动脉中层的病变,这些病变易导致AD。即使这些患者经过积极的外科治疗,这些潜在的病变也可持续存在。由于这些患者有患动脉瘤、夹层进展和主动脉其他部位再形成夹层的危险,故对于长期生存者需进一步针对危险因素进行防治及随访观察。

　　【参考文献】

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　　[9] Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection [J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(1):103-107.