外周与中心动脉血压差异性分析

　　【摘要】 目的 比较外周与中心动脉血压的差异性，探讨外周高估或低估中心血压的影响因素和可能机制。方法 选择住院患者72例,行诊断性冠脉造影62例，射频消融术建立动脉通路10例，年龄 (56.64±15.41)岁，男38例，女34例。其中冠心病32例，原发性高血压18例，糖尿病5例，其他17例。术后同步记录升主动脉与股动脉压力波形，测量并分析外周及中心动脉血压，计算外周血压放大、脉压比率及脉搏波传导速度。结果 ①肱动脉收缩压与股动脉收缩压升降一致，两者有相关性(r=0.89，P<0.01);②外周动脉收缩压、舒张压及脉压与中心动脉相应值有显著差异(P<0.05或P<0.01);外周可能相符或高或低于中心血压。③外周高估中心SBP(52.8%)多为中青年低危人群，外周放大与年龄呈负相关(r=-0.37，P<0.05);④外周低估中心SBP多见于老年人及高血压患者,老年人(>60岁)外周血压与中心动脉血压差值较小(P>0.05)，两者平行变化趋势。结论①肱动脉袖带血压能稳定反映外周肌性动脉血压;②外周血压与中心动脉压之间存在差异;③外周血压放大是外周高估中心收缩压的主要原因;④中心动脉硬化可能与外周等于或低于中心收缩压相关。

　　【关键词】 中心动脉压;外周动脉压;收缩压;舒张压;脉压

　　An analysis of the differences between the peripheral arterial

　　and the central arterial blood pressures

　　TANG Xiaoxia1, LUO Bingquan2, ZHANG Yong2, YANG Xiaohui1，LU Xinzheng1

　　(1.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China;

　　2. Department of Cardiology, The Third People′s Hospital of Xuzhou, Xuzhou, Jiangsu 221005)

　　Abstract： Objective To analyze the difference between the peripheral arterial pressure and the aortic pressure, and discuss the factors and possible mechanisms contributing to the overestimated peripheral blood pressure or the underestimated central blood pressure. Methods 72 patients (aged 56.64±15.41, 38 males, 34 females) were included in our research, of whom 62 patients underwent coronary angiography and 10 patients had radiofrequency current ablation to establish arterial passage. Of these patients, there were 32 cases of coronary heart disease, 18 cases of essential hypertension, 5 cases of diabetes mellitus and 17 cases of other diseases (patients with abnormal aortic curvature were excluded). The simultaneous pressure waveforms of the ascending aorta and femoral artery were recorded postoperatively, and the PPP/CPP, CPP/PPP and PWV were calculated. Results ①The systolic blood pressure of the brachial artery was consistent with that of the femoral artery in variation, suggesting they were correlated with each other (r=0.89, P<0.01); ②There were marked differences between the systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) of the peripheral artery as well as the pulse pressure (PP) and those of the central artery (P<0.01) in that the former could be identical to or higher or lower than the central arterial pressures; ③Patients with overestimated peripheral SBP (52.8%) were mostly youth and the middle-aged, who were at low risk, with their PPP/CPP negatively correlated with age (r=-0.37,P<0.05); ④The underestimated peripheral SBP (P<0.05) was chiefly found in the elderly (>60 years old) and the hypertensive patients, and in the former, the difference between the peripheral and aortic pressures was not remarkable (P>0.05), exhibiting a tendency of paralleled variations. Conclusion ①Brachial arterial blood pressure measured by cuff-wrapping could reflect the muscular blood pressure of the peripheral artery with stability; ②There was difference between the peripheral pressure and aortic blood pressure; ③The PPP/CPP was the main reason for the overestimated peripheral SBP; ④Central arteriosclerosis might be correlated with the peripheral SBP identical to or lower than the central SBP.

　　Key words： aortic pressure; peripheral artery pressure;systolic blood pressure; diastolic blood pressure; pluse pressure

　　血压是作用于动脉壁很强的心血管危险因子，是各种心血管事件和脑血管意外的原因之一[1]。长期以来，人们一直用肱动脉血压代替中心动脉压(CAP)作为临床诊疗的标准，然而, 外周肱动脉压并非在任何情况下都与CAP平行[2]。已证明外周肱动脉收缩压(SBP)和脉压(PP)与靶器官损害、冠心病及中风相关[3]。最近研究指出中心动脉SBP和PP对心血管事件的预测和疗效评估优于外周血压[4]。本研究旨在比较外周肱动脉血压与CAP之间的差异，探讨外周低估或高估CAP的影响因素及可能机制。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 2006年9月—2007年12月在徐州市第三人民医院住院行诊断性冠状动脉造影患者入选62例，射频消融术建立动脉通路10例，共72例，年龄(56.64±15.41)岁 (15～80岁)，其中男38例，女34例，行经皮介入治疗术(PCI)19例(26.4%)。排除流出道梗阻、心力衰竭、大动脉明显迂曲、先天性动脉畸形、瓣膜病。其中冠心病(造影结果显示主枝血管口径狭窄≥50%为阳性)32例，原发性高血压〔血压>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕18例，糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L)5例，高血脂(胆固醇>5.72 mmol/L或甘油三酯>2.28 mmol/L)4例，吸烟 6例，无传统危险因素者7例。

　　1.2 方法 血管造影结束或射频消融术后将右冠状动脉造影导管置于升主动脉根部，另一导管进入股动脉鞘管经双换能器连接多道电生理仪，同步观察升主动脉(中心动脉)和股动脉压力曲线，自动显示血压数值，当压力曲线平稳后走纸记录;同时测量肱动脉袖带血压(外周动脉压)。然后同步记录降主动脉始部和股动脉压力波形，并测量两点间距离，计算脉搏波传导速度(PWV=D/ΔT)[4]。分析主动脉和股动脉压力波形，测量SBP和舒张压(DBP), 计算PP、外周PP(PPP)、中心PP(CPP)、外周血压放大(PPP/CPP)[4-5]和脉压比率(CPP/PPP)[6]。袖带血压由专人负责测量，按照《诊断学》要求进行操作。常规检查超声心动图评价心脏结构与功能。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0 软件包对数据进行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验及配对t检验、单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，相关分析用Pearson法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 肱动脉袖带血压与股动脉内血压的相关性 肱动脉袖带SBP与股动脉内压力波测量SBP相近，差值为(1.8±1.8) mmHg。肱动脉与股动脉SBP升降呈平行改变，两者显著性相关(r=0.89，P<0.01)。

　　2.2 外周动脉压与中心动脉压的差异性 根据外周与中心SBP差异程度分为3组,见表1。①相符组20例(27.8%)：外周与中心SBP基本相符，两者相差≤4 mmHg;②高估组38例(52.8%)：外周SBP高于中心SBP，差值>4 mmHg;③低估组14例(19.4%)：外周SBP低于中心 SBP，差值>4 mmHg。　表1 外周与中心SBP、DBP和 PP的比较与中心血压比较：*P<0.05，**P<0.01

　　2.3 心血管危险因素对外周与中心血压差异的影响 传统危险因素对外周高估或低估中心SBP的影响见表2。表2可看出，高估组的人群特征是：①年龄小于60岁;②高血压、糖尿病等危险因素较少。低估组人群特征是：①年龄大于60岁;②高血压、糖尿病等危险因素较多。相符组老年人较多，与低估组情况类似。表2 心血管危险因素对外周与中心SBP差异的影响与高估组比较：*P<0.05

　　2.4 外周血压放大对高估中心血压的作用 72例患者中有38例(52.8%)外周肱动脉PP和股动脉压力波振幅超过中心动脉PP，提示半数以上患者存在不同程度外周血压放大现象。全部病例根据年龄分为3组：青年组≤45岁，中年组45～60岁，老年组>60岁，分析年龄相关的外周血压放大现象，见表3。结果显示：青年组外周SBP超过中心SBP，差异显著(P<0.05)，提示青年人存在外周血压放大现象，而中年组及老年组无显著外周血压放大现象。

　　以外周血压放大和脉压比率做定量分析，不同年龄组与血压放大、脉压比率的关系见图1。外周血压放大与年龄呈负相关(r=-0.37，P<0.05)。表3 年龄对外周血压放大的影响与中心血压比较：*P<0.05

　　2.5 年龄对脉搏波传导速度的影响 随着年龄增加，中心弹性动脉变硬，老年组主动脉PWV增快(P<0.05)，脉压比率增大(P<0.05),见图1和图2。年龄大于60岁时，PWV与脉压比率呈正相关趋势(r=0.397，P<0.05)。图1 年龄与血压放大、脉压比率的关系

　　图2 年龄与脉搏波传导速度的关系

　　3 讨 论

　　长期以来，一直用肱动脉袖带血压代替中心主动脉血压用于临床诊断，但许多研究指出外周与中心血压几乎没有相同的振幅或读数。产生这种现象的可能机制：Payne等[7]认为，心脏收缩后，压力波通过动脉树向远端传播，在阻抗不匹配部位(动脉分叉处)发生波反射，并和发射波相互作用产生可测量的压力波曲线。这种自然特性相互作用影响发射波及反射波的速度和振幅、平均膨胀压、动脉固有特性、动脉途径长度及阻抗不匹配程度，当前向传导的压力波遇外周阻力血管，形成逆向传导的反射波，反射波与压力波在动脉的某个部位形成重合波。在中心动脉，反射波重叠在压力波的位置受血管张力、动脉弹性或僵硬度及心率的影响。当血管扩张或动脉弹性好、心率快时，反射波传导速度慢，反射波重合在压力波舒张期;而当血管收缩、动脉弹性减退或僵硬度增加或心率慢时，反射波叠加在CAP的收缩期，使SBP升高，PP增大[8]。

　　放大是指中心向外周动脉之间增加压力脉动，放大作用通常测定为外周脉压和中心脉压比率(PPP/CPP)。Munir等[9]强调影响外周血压放大和中心血压增强的因素是外周血压和中心血压差别的主要原因。肱动脉SBP、DBP常不能反映主动脉相应血压值，对于正常青年人，由于压力波外周放大作用引起外周高估中心SBP，差值可达30 mmHg。随着年龄的增加，主动脉僵硬度增加，60岁时中心与外周僵硬梯度趋于相等。此时，波反射类型改变，外周血压放大作用减弱[10]。McEniery等[6]认为由于中心血压增强，80岁以后主动脉SBP大于肱动脉SBP,平均差值10 mmHg(男)和8 mmHg(女);静滴硝酸甘油后外周SBP下降15 mmHg，中心SBP下降40 mmHg[11];冷刺激后外周SBP增加(15±2)mmHg，中心SBP增加(22±3)mmHg，加大外周与中心血压差异[12]。本组结果显示：肱动脉与股动脉SBP读数相近，两者升降呈平行改变(r=0.89，P<0.01)，表明肱动脉袖带血压能够稳定地反映外周肌性动脉血压。

　　Dart等[13]指出外周放大与年龄呈负相关，老年高血压患者外周与中心SBP差别很小。本研究结果与上述观点相同，即外周放大(PPP/CPP)与年龄呈负相关(r=-0.37, P<0.05)。Chen等[11]发现青年人群桡动脉SBP超过主动脉SBP(10.3±9.4) mmHg(8%)，与本文结果相符。O′Rourke等[14]定量计算外周放大发现，20岁约为1.73(73%)，80岁时接近1.0，所有年龄平均值为1.5，而年龄匹配的高血压患者为1.28(男)和1.18(女)，高估组人群主要是中青年人，大多体健，冠心病、高血压、糖尿病等危险因素较少。Safar等[15]指出，外周动脉SBP、PP生理情况下高于中心动脉，而平均动脉压(MBP)和DBP沿动脉通道无变化。从心脏近端弹性动脉向远端肌性动脉血管僵硬度不断增加，脉压通过血管树的变化产生中心和外周压力梯度，用脉压比率(CPP/PPP)表达正常中年人颈动脉与桡动脉之间僵硬梯度约为25%。Laurent等[16]指出正常动脉树僵硬梯度也能产生波反射且可直接增加血压放大作用，因反射部位接近外周，故外周动脉较僵硬，有较高PWV，使外周压力波振幅高于中心动脉，即放大现象。本研究发现外周血压放大并不固定，存在一些影响因素：如年龄大于60岁、高血压(外周舒张压升高或收缩期高血压)、主动脉PWV大于12 m/s及外周阻力降低等，均可使外周放大现象减弱或消失。

　　老年人群或伴有多种动脉疾病者外周SBP等于或低于中心SBP的基本原因可能是中心动脉僵硬度增加、正常动脉僵硬梯度逆转及外周放大作用的抵消。O′Rourke等[14]指出随着年龄增加弹性动脉会出现扩张和僵硬。Payne等[17]认为动脉僵硬有2个主要影响因素：①动脉血管本身，管壁结构、功能和管径;②平均膨胀动脉压。动脉壁主要负荷成分是弹力纤维、胶原纤维和血管平滑肌，平滑肌收缩使动脉僵硬度和平均膨胀压增加(因降低口径并将负荷移向较硬的胶原)，由弹力蛋白移向胶原的应力超过口径轻微增加的作用，结果随着血压增加，动脉僵硬呈单指数增加。Laurent等[16]指出高血压或年龄增长使主动脉变硬，70岁老年人颈总动脉僵硬度比20岁者高出6倍;老年伴高血压或糖尿病，颈总动脉僵硬大于股动脉和桡动脉(肌性动脉僵硬度因增龄或高血压变化很小)，因逆转正常动脉树僵硬梯度，从而减弱外周波反射和放大作用。此外，由于结构或功能性主动脉僵硬度增加，PWV加快，循环中反射波提早到达收缩期主动脉根部，与发射波叠加增强了中心SBP和PP。最近Mitchell等[18-19]强调，增加近端主动脉僵硬度及减少主动脉口径(血流与阻抗之间不匹配)是PP增加的主要原因，年龄与主动脉僵硬度相关，后者与前传波振幅增加、PP增加及动脉僵硬梯度逆转相关。本研究显示外周低估中心SBP组为老年人群，多伴有冠心病、高血压和糖尿病。Lakatta等[20]认为，老年期存在的多种血管疾病可加快动脉老化速度，增加其严重程度，使主动脉PWV和脉压比率增加，进而增加中心动脉僵硬度并使其结构改变。

　　本研究对青年亚组分析发现，6例外周SBP明显低于中心SBP，未发现主动脉硬化，外周MBP与同龄对照组比较明显降低(P<0.05)，表明肌性小动脉张力下降和外周阻力降低是外周SBP低估中心的另一原因。Taylor等报道在外周动脉分叉处增加血管截面积引起波反射延迟，继而通过改变外周波反射类型，选择性降低SBP、PP。Safar[21]指出了 ACEI的降压作用：通过减少微动脉壁/腔比(扩张管径)，减少反射系数(强度)，改变反射压力波速度与振幅，从而减少外周SBP、PP。心外科术后肌性动脉收缩和(或)微动脉扩张可使外周血压低估中心血压[4]。Laurent等[16]指出血管运动张力可调节中等大小外周动脉的僵硬度，而前者取决于内皮功能、交感神经系统及肾素-血管紧张素系统。

　　本组研究表明外周与中心血压存在差异，外周可以高于或低于中心血压，部分患者两者基本相符。外周高估中心SBP的主要原因是压力波沿动脉树放大作用，多见于较年轻、低危人群;外周低估中心SBP的影响因素涉及老年、高血压、糖尿病、动脉硬化，或外周阻力降低，或结合因素。此外老年期外周与中心血压变化差异很小，呈并行改变。

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