多层螺旋CT扫描技术在胰腺癌诊断中的应用价值

　　【摘要】 目的 研究螺旋CT多期扫描技术在胰腺癌诊断中的临床应用价值。方法 88例胰腺癌患者行螺旋CT多期扫描，扫描时间为注射造影剂后18～25 s、40～45 s和60 s左右，比较正常胰腺组织和肿瘤在平扫和动脉期、胰腺期、门静脉期的增强变化。依照 CT征象诊断胰腺癌并行术前评估，并与手术结果比较。结果 正常胰腺组织在胰腺期的增强值明显高于其他两期 (F=12.22,P<0.01);胰腺-病灶增强差值胰腺期高于其他两期 (F=14.91,P<0.01)，肿块在胰腺期能够清晰显示。胰周血管在胰腺期显示满意，诸动脉在动脉期、胰腺期与门静脉期相比，差异有显著性(P<0.01);诸静脉在胰腺期、门静脉期与动脉期相比差异有显著性(P<0.01)。55例不可切除的肿瘤中，血管受侵者32例(58.18%),其中胰周小静脉扩张者19例(34.54%)。40例术前认为可切除的肿瘤，术中仍有7例不可切除。结论 多层螺旋CT双期扫描诊断胰腺癌，胰腺期和门静脉期应作为首选方案，具有非常重要的临床意义。

　　【关键词】 胰腺癌;X线计算机;体层摄影术;术前评估

　　The application value of multislice spiral CT scanning in the diagnosis

　　of pancreatic adenocarcinoma

　　WANG Huayu

　　(Department of Radiology, The First Affiliated Huai′an Hospital of Nanjing Medical University,

　　Huai′an, Jiangsu 223300, China)

　　Abstract： Objective To investigate the clinical value of multislice spiral CT (MSCT) scanning in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. Methods 88 patients with pancreatic adenocarcinoma underwent triple-phase spiral CT scanning 18-25 seconds, 40-45 seconds and 60 seconds after the injection of contrast medium for angiography. Normal pancreatic tissues and the tumor were compared by normal scanning and triple-phase spiral CT scanning so as to explore the variations in enhanced scanning. The diagnosis of pancreatic tumor was based on the MSCT findings, which were assessed preoperatively and later compared with the surgical results. Results Density difference of normal pancreas was greatest on images obtained in the pancreatic phase (F=12.22,P<0.01); mean tumor-gland attenuation difference was the greatest on those obtained in the pancreatic phase (F=14.91,P<0.01). Tumor and peripancreatic vasculature were well visualized in the pancreatic phase. For vessels detection, sensitivity of arteries obtained in the arterial and pancreatic phases was superior to that of those obtained in portal vein phase (P<0.01); sensitivity of veins obtained in pancreatic and hepatic phases was better than that of those obtained in arterial phase (P<0.01). Vascular invasion of 32 cases were detected among 55 unresectable cases (58.18%), of which 19 cases with expansion of small veins were detected (34.54%). Of 40 cases which had been preoperatively diagnosed as resectable, 7 cases were not resectable during operation. Conclusion In the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual-phase spiral CT, pancreatic and portal vein phases should be selected as the first scheme, which has very important value in clinical application.

　　Key words： pancreatic adenocarcinoma; X-ray computer; tomograghy; preoperative assessment

　　随着多层螺旋 CT扫描技术的飞速发展以及在临床上的广泛应用，图像分辨率明显改善，对胰腺癌诊断的准确率和术前的准确评估水平已得到很大提高。但胰腺癌的早期诊断和分期迄今仍是难题，无论采用何种检查手段，高质量的图像显示胰腺、病灶及周围结构是提高诊断率的关键。目前，动态螺旋CT对胰腺癌的诊断准确率大于90%[1]。我们利用螺旋 CT扫描速度快、可选择扫描时相的特点，对胰腺进行多期扫描研究，目的在于探索一种简单易行的扫描方案，旨在提高胰腺癌的诊断准确率和术前的准确评估水平。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组88例，男 50例，女 38例，年龄32～88岁，平均 53.7岁。肿瘤位于胰头或胰颈部 59例，胰体部 17例，胰尾部12例。 59例经手术病理证实，其中33例为可切除性肿瘤。29例经CT及临床诊断后仅行姑息性治疗。

　　1.2 设备及扫描技术 使用Siemens Sensition16螺旋CT扫描仪。扫描参数为：130 kV,120 mAs，螺距1.15，扫描层厚3～5 mm，使用Wared工作站进行图像处理。检查前空腹4～6 h、检查前30 min口服1.5%泛影葡胺400 ml，扫描前再口服相同浓度造影剂300 ml,先平扫确定胰腺位置及病灶范围。增强扫描用Ommipaque 100 ml对比剂，经上肢静脉由高压注射器4 ml/s注入。分别于注射增强剂后18～25 s、40～45 s、60 s左右行动脉期、胰腺期及门静脉期扫描。

　　1.3 图像分析 正常胰腺组织有丰富的动脉血供和密集毛细血管网，动脉期和胰腺期实质显著强化;而胰腺癌由于结缔组织增生和相对血供不足，必然产生一定的增强密度差异[2-3]。我们分别测定平扫、动脉期、胰腺期及门静脉期正常胰腺组织与肿瘤的CT值。兴趣区(ROI)大小为5 mm×5 mm，肿瘤CT值测定为肿块实性部分，坏死或囊性部分除外。各期所测定层面应尽量保持一致，以便于比较。在动脉期、胰腺期及门静脉期观察胰周血管的显影情况(包括腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胰周小静脉)，观察其形态、位置、边缘改变等。胰腺及肿瘤在动脉期、胰腺期及门静脉期的 CT值分别减去平扫CT值，即为正常胰腺和肿瘤在动脉期、胰腺期、门静脉期的CT增强值。动脉期、胰腺期和门静脉期肿瘤与周围正常胰腺CT值的差值，即为胰腺-病灶增强差值。依据Diehl等[4]制定的标准，所有图像由3位经验丰富的CT室医师诊断、分析并行可切除性判断，并与手术结果比较(图1～4)。

　　1.4 统计学处理 采用方差分析( F检验)及q检验，对胰腺各期的CT增强值、胰腺-病灶增强差值进行统计学分析。P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 各期胰腺的CT增强值及胰腺-病灶增强差值 见表1、2。表1 正常胰腺CT增强值及胰腺-病灶增强差值在各期的比较表2 正常胰腺CT增强值及胰腺-病灶增强差值各期的两两比较(q检验)

　　2.2 胰周血管的增强变化 ①诸动脉在动脉期、胰腺期与门静脉期相比，差异均有显著性(P<0.01)，动脉期与胰腺期相比，差异无显著性(P>0.05);诸静脉在动脉期与胰腺期、门静脉期相比，差异有显著性(P<0.01)，胰腺期与门静脉期相比，差异无显著性(P>0.05)。②在55例不可切除的肿瘤中，血管受侵者32例(58.18%)，血管受侵表现为血管扩张、局限性狭窄、阻塞、充盈缺损、边缘脂肪层消失、部分或全部血管被肿瘤包埋。胰周小静脉扩张19例，占不可切除肿瘤34.54%。

　　2.3 其他征象 肿瘤最大直径约6.3 cm,最小约1.5 cm，平均2.53 cm，表现为胰腺区肿块与正常胰腺组织在增强时分界清楚，有明显的密度差异;40例表现为胰腺区域肿块，胰周间隙清晰，胰周无血管受侵，无淋巴结及肝脏转移，术前认为是可切除肿瘤，术中仍有7例不可切除。55例不可切除肿瘤中，肝转移 21例 (38.18%)，淋巴结转移 29例 (52.72%)，腹水6例 (10.91%)，局部胰周脂肪层消失 44例(80.0%)。6例肿块直径小于2.0 cm 的小胰腺癌平扫 CT值与正常胰腺组织 CT值相似，肉眼无法分辨。

　　3 讨 论

　　3.1 扫描技术的选择

　　3.1.1 螺旋CT的优势 胰腺癌CT检查的目的在于发现病变及手术前可切除性评估。CT诊断胰腺癌的基础是依靠胰腺形态的改变和病灶与胰腺的密度对比，而后者更为重要，尤其是小胰腺癌的诊断，密度差异是早期诊断的主要依据。利用螺旋CT一次屏气就可以对胰腺进行一次完整的扫描，避免了伪影又保持了层面的连续性，为分辨胰腺的细微结构及小病灶提供了高质量的图像，同时利用工作站可以观察多平面重建及血管的三维成像。更为重要的是可行动脉期、胰腺期及门静脉期多期扫描，清楚地显示肿瘤、胰腺组织和胰周血管的增强变化和特征，这样就为病灶的发现和术前评估提供了依据。

　　3.1.2 胰腺多期扫描的选择 利用螺旋CT不同时期的扫描技术，有利于发现胰腺肿瘤、局部侵犯和远处转移。而对于扫描时间窗的选择，文献报道不一[1]，尚存在争议。目前常用的胰腺双期螺旋CT扫描方案有以下两种：①动脉期和门静脉期双期扫描;②胰腺期和肝脏期双期扫描。鉴于上述状况，笔者采用多期扫描技术，行动脉期、胰腺期及门静脉期扫描。注射造影剂后40～45 s的胰腺期，正常胰腺组织强化程度最高，提高了胰腺与肿瘤的密度对比，与动脉期及门静脉期相比差异有显著性，本组资料胰腺肿瘤密度差异值在胰腺期最大，也印证了此点，有利于肿瘤的发现和局部侵犯的评估。胰周血管在胰腺期充分显示,因为胰腺期动脉内造影剂浓度虽然有所下降，但仍保持较高水平，动脉显示良好;门静脉期时门静脉系统及胰周静脉因对比剂充分充盈而得到满意显示，本组资料胰腺期及门静脉期扫描都获得较佳的血管影像。同时门静脉期肝实质强化均匀明显，有利于肝脏转移性肿瘤的发现。基于本组资料结果并参考文献报道，笔者建议如下：选择胰腺期及门静脉期作为胰腺双期常规扫描时相，初始扫描时间分别为注射造影剂后40～45 s、60 s左右;胰腺期采用 1.15螺距,层厚 3～5 mm，扫描范围包括整个胰腺;门静脉期采用 1.15螺距，层厚5～8 mm，扫描范围包括肝脏、胰腺，造影剂总量100 ml，注射速率4 ml/s。没有采用动脉期扫描的主要原因是动脉期时造影剂注射总量约60%左右，绝大部分仍停留在动脉血管内，胰腺强化未达到峰值，胰腺肿瘤对比不高，同时最大限度保证了患者安全，减少辐射损害及经济负担。

　　3.2 术前评估 胰腺癌的最有效治疗手段是外科手术切除[5]。术前可切除性的评估对胰腺癌手术成功与否至关重要。Freeny等[2]认为临床上术前判断胰腺癌可切除的标准一般为：①肿瘤局限于胰腺内或仅直接侵犯胆总管、十二指肠、脾或胃。②肿瘤没有侵犯周围的大血管，如腹腔干、肝动脉门静脉系统、腹主动脉或下腔静脉。③没有明显的淋巴结转移。④没有肿瘤的腹膜种植以及肝脏或其他远处转移。 CT显示胰周血管、邻近重要脏器受累，胰周区域性或远处淋巴结、肝或远处其他脏器转移，腹膜、网膜、系膜受累伴或不伴腹水等征象时，均对判断胰腺癌是否可以切除有一定的指导意义。另据报道[6],胰周血管受侵的CT表现对判断不可切除胰腺癌的准确度为92%～100%,但对可切除性胰腺癌的判定则不够理想,原因之一是不能发现肿瘤对胰周小血管的侵犯。Loyer等[7]将胰腺癌与胰周血管的关系分为6型，A型:肿瘤和正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔; B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织; C型:低密度肿瘤与血管为凸面点状接触; D型:低密度肿瘤与血管为凹面接触,或部分包绕血管; E型:低密度肿瘤包绕邻近血管,两者之间脂肪间隔模糊或消失; F型:肿瘤阻塞血管。其中 A和 B型为可切除型， C和D型有可能切除，需要根据术中血管切除、静脉移植或补片的情况而定，E和F型为不可切除型。近年来许多文献还报道认为胰周小静脉扩张也是不可切除的标准之一。本组病例依照上述标准进行术前评估，术前认为不可切除的肿瘤，术中证实均不能完全切除肿瘤;术前认为可切除的40例中，术中仍有 7例因胰周侵犯和血管受累而不可切除。究其原因为螺旋 CT虽提高了细微结构的分辨率，但仍有部分不能显示，可能与局部脂肪少或肿瘤向外侵犯占据其位置而不能分辨有关。

　　随着螺旋CT技术的不断更新和发展，相信胰腺癌的诊断准确率和术前评估水平会得到更进一步提高。

　　【参考文献】

　　[1] 周存升，孙丛，柳澄，等.螺旋CT双期扫描技术及其在胰腺癌诊断中的价值[J].中华放射学杂志,2001,35(2):90-95.

　　[2] Freeny PC, Marks WM, Ryan JA,et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT [J]. Radiology，1988，166(1 Pt 1):125-133.

　　[3] Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH,et al. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation [J]. Radiology，1995，197(2):381-385.

　　[4] Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M,et al. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability [J]. Radiology，1998，206(2):373-378.

　　[5] 周凤娟，辛勇.局部进展期胰腺癌的三维适形放射治疗疗效分析[J].徐州医学院学报，2007，27(7)：444-445.

　　[6] 任莹，郭启勇，高玉颖.螺旋CT对胰腺癌的诊断及术前评估[J].国外医学·临床放射学分册，2004,27(3)：165-167.

　　[7] Loyer EM, David CL, Dubrow RA,et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT[J]. Abdom Imaging,1996,21(3):202-206.