急性百草枯中毒25例临床分析

　　【摘要】 目的 探讨急性百草枯(paraquat)中毒的临床表现及预后因素。方法 对25例急性百草枯中毒住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果 死亡13例，死亡率52.0%。可有局部刺激症状及肺、肝、肾、心、神经系统、血液系统损害。死亡率随服毒量增大而增加，服毒量>50 ml 4例全部死亡。白细胞>200×109/L者8例、低血压及昏迷患者全部死亡。10例行血液灌流，死亡7例，死亡率70.0%。6例行血液灌流+血浆置换，死亡2例，死亡率33.3%。结论 急性百草枯中毒可引起多脏器损害。早期洗胃及血液灌流+血浆置换可降低死亡率，白细胞>200×109/L者、低血压、昏迷患者预后极差。

　　【关键词】 百草枯;中毒;临床分析

　　Clinical analysis of 25 cases of acute paraquat poisoning

　　LIANG Gaoyong, ZHAO Ningjun, ZHAI Limei, YAN Xianliang, WANG Houqing, ZONG Xuemei, XU Tie

　　Emergency Center, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China

　　Abstract:Objective To investigate the clinical presentations and prognostic factors of acute paraquat intoxication.Methods A retrospectively analysis was conducted on the clinical data of the admitted 25 patients with acute paraquat intoxication within the past 5 years.Results Of the total number, 13 cases died, with a mortality of 52.0%. The complications occurring in cases included local irritation as well as lung, hepatic, renal, cardiac, nervous system and blood system function impairment. Mortality augmented with the increasing intake of the poison. 14 cases that took more than 50 ml, 8 cases with WBC> 200 × 109, hypotension or coma all died. 10 cases were treated with routine therapy and hemoperfusion, of whom there were 7 deaths, with a mortality of 70.0%. Of the 6 cases treated with hemoperfusion and plasma exchange, 2 cases died, with a mortality of 33.3%.Conclusions Acute paraquat intoxication can cause multiple organ function impairment. Early gastric lavage, hemoperfusion plus plasma exchange can reduce the mortality. Very poor prognosis occurred in patients with WBC> 200 ×109, low blood pressure or coma.

　　Key words： paraquat; poisoning; clinical analysis

　　百草枯(paraquat)又称对草快、克芜踪，是速效触灭型除草剂。20世纪50年代被发现具有除草作用，自1963年首次报道中毒病例[1]，近年来中毒病例逐渐增多，是目前人类急性中毒致死率最高的除草剂。20%水剂5～15 ml即可致死。较大剂量中毒导致肺、心、肝、肾等多脏器功能衰竭而迅速致死，临床病程进展快，而较小剂量的中毒时往往引起迟发性肺纤维化，病程相对较长，总死亡率很高。我院自2003年来共收治急性百草枯中毒病例25例，现将治疗结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　25例中毒患者全部为自杀服毒，年龄12～53岁，平均(30±11.3)岁。其中男性3例，女性22例，男女比例为1∶7.33。服毒量5～200 ml，平均(44.4±15.8) ml，其中<20 ml 12例， 20 ml～50 ml 9例，>50 ml 4例。全部病例均至当地医院洗胃，服毒到洗胃时间最短10 min，最长3 h。入院时间最短为2 h，最长达8天。其中<6 h者为10例，6～12 h 4例，13～24 h 6例，>24 h 5例。

　　1.2 临床表现

　　口腔黏膜损害发病率最高，共20例，即刻出现9例，第2、3、4天出现症状者分别为5、4、2例。4～12天症状减轻，7～18天完全缓解。恶心、呕吐12例，呕血、黑便2例。咳嗽、咳黄痰9例，憋喘8例。发热5例。血压降低6例，少尿2例，烦躁3例，昏迷7例。

　　1.3 辅助检查

　　7例白细胞在正常范围，18例升高，其中(100～200)×109/L 10例，>200×109/L者8例，最高达520×109/L。肝功能异常12例， ALT范围95～4772 U/L，AST范围89～2760 U/L。肾功能异常15例，尿素氮及肌酐范围分别是7.69～36.1 mmol/L及160～908 μmol/L。CK-MB升高9例，范围64～162 U/L。5例凝血功能异常，其中有2例部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)测不出。血气分析脉搏氧饱和度(PaO2)下降10例。尿常规异常8例。22例行肺部CT检查，异常15例，10例有毛玻璃样改变，肺水肿3例，胸腔积液2例，两肺小片状高密度影4例，纵隔气肿、气胸2例。异常心电图18例，ST-T改变7例，窦性心动过速10例，窦性心动过缓1例，QT间期延长3例，室性期前收缩6例。

　　1.4 治疗

　　所有患者均在基层医院已给予洗胃治疗。入院后常规大量补液和利尿，应用大剂量地塞米松(40 mg/d，分2次注入，疗程5天)、维生素C、维生素E等抗氧化药物治疗，预防肺纤维化，并予抗感染、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗。其中16例进行血液净化治疗(血液灌流10例，血液灌流+血浆置换6例)。

　　2 结 果

　　住院时间1～23天，好转或痊愈出院12例，死亡13例，总死亡率52.0%。口服剂量>50 ml的4例患者全部死亡，死亡率100%。31～50 ml 8例，4例死亡，死亡率50.0%。10～30 ml 10例，4例死亡，死亡率40.0%。<10 ml 3例，1例死亡，死亡率33.3%。13例死亡患者，平均延误洗胃时间56.2 min，痊愈患者平均延误洗胃时间20.0 min，洗胃时间>1 h的 7例患者全部死亡。6例血压降低患者及7例昏迷患者全部死亡。16例患者行血液净化治疗，9例死亡，死亡率56.3%，其中血液灌流的10例，7例死亡，血液灌流+血浆置换的6例，2例死亡，死亡率分别是70.0%及33.3%。

　　3 讨 论

　　百草枯可经消化道吸收，皮肤若长时间接触百草枯或短时接触高浓度百草枯，特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部被污染均可导致全身中毒。吸收后几乎不与血浆蛋白结合，以原形从肾脏排出，可引起局部刺激和腐蚀作用。可表现为皮肤红斑、水疱或溃疡，口服中毒患者有口腔烧灼感，口咽及食管黏膜糜烂、溃疡，发音障碍，吞咽困难;胃肠道症状如恶心、呕吐和腹痛、腹泻，甚至消化道出血和穿孔。同时可引起多器官损害。肺、胃、肾脏、肝脏及心脏是主要损伤的器官。

　　百草枯中毒机制目前尚不完全清楚，但百草枯作为一种电子受体，可作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化，造成组织细胞的氧化性损害;同时百草枯还会使体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽减低，从而加重病理损害。由于肺泡组织对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故肺损伤为最突出的表现[2]。另外，肺局部免疫细胞被百草枯异常激活除了直接的细胞毒性,活性氧还通过吸引和激活粒细胞,增加花生四烯酸代谢合成物,如血栓素、前列腺素E、白三烯C4等,参与炎症过程。在病变的早期有中性粒细胞的移入、积聚,而且随着中性粒细胞移入、积聚的增多,释放出大量氧化物,进一步加重了氧自由基的损伤作用,血管通透性升高,还可出现肺水肿、胸腔积液,加重脂质过氧化,最终导致生存率降低。一方面,可直接氧化细胞膜上的巯基直接造成膜损伤,或弥散通过脂质膜氧化细胞器,破坏Ⅰ型胶原和肺泡壁,影响病变的可逆性，另一方面诱导成纤维细胞增生最终形成肺间质纤维化[3]。

　　本组病例出现局部刺激症状及肺、肝、肾、心、神经系统、血液系统异常分别为20例、15例、12例、15例、10例、7例及18例。口咽黏膜刺激症状发生率最高，占80.0%。9例即刻出现症状，第2、3、4天出现症状者分别为5例、4例和2例。一般4～12天症状开始减轻，7～18天完全缓解。ALT、AST均在服毒后第2～5天开始升高，3～9天达峰值，完全恢复正常为7～20天。血肌酐、尿素氮升高大部分出现在第2～5天，仅各有1例分别出现在第1天及第8天，10～20天完全恢复正常。15例肺损害患者，临床表现可有咳嗽、咳痰、憋喘， CT有肺纹理增多、模糊，呈毛玻璃样改变，肺浸润、肺水肿，部分患者有气胸、纵隔气肿，10例患者有PaO2下降。5例凝血功能异常患者2例有明显肝功能损害，考虑凝血功能异常与肝脏受损，凝血因子合成障碍，导致凝血功能异常。3例肝功能正常，可能与百草枯对凝血功能的抑制有关。

　　对百草枯中毒的治疗，至今尚无特效解毒剂清除百草枯，同时也没有特效螯合剂可以结合血液和组织中的百草枯。现在的治疗措施主要通过减少吸收和促进排出来改变百草枯毒物代谢动力学;通过抑制炎症反应来减低百草枯诱导的组织损伤和过氧化作用。早期洗胃，可减少百草枯吸收，降低死亡率。本组死亡患者平均延误洗胃时间是56.2 min，明显高于痊愈患者的20.0 min。血液透析、血液灌流及持续静脉滤过在清除患者体内的百草枯有一定的效果，但多不能降低患者的死亡率[4]。可能与短时间的血液净化不能最大程度地清除体内的百草枯，而导致血液净化疗效不好有关。Pond等[5]认为血液透析和血液灌流可以降低百草枯中毒的严重程度,延长生存时间,但仍然不能降低中毒患者的病死率。主要原因是经口摄入百草枯后约2 h血浆浓度即达峰值,在实施血液净化前,致死量的百草枯已进入肺泡细胞及重要器官的血管组织,此时通过改变百草枯的毒物动力学已不可能救治患者。郭祥林等[6]研究发现百草枯中毒12 h内用血液灌流治疗,8例中仅2例存活,病死率75%,无法肯定血液净化对降低病死率有较好效果。张怀中等[7]等研究认为百草枯中毒后吸收快，易在体内蓄积，排泄缓慢，血液净化开始时间晚，则效果差。应早期采用血液灌流和血液透析，因为同时采用血液灌流和血液透析治疗，可以避免毒物和组织器官持续接触，对其功能造成不可逆损伤，致多器官功能衰竭，主要是呼吸功能衰竭，可提高治愈率，降低死亡率。我们对16例血液净化患者进行回顾性分析发现，与单纯行血液灌流的10例患者70.0%的死亡率相比，6例血液灌流+血浆置换的患者死亡率下降到33.3%。可能是血液灌流后在再给予血浆置换，能达到最大程度清除体内百草枯的目的。

　　根据本组病例，急性百草枯中毒预后较差的因素有：①服毒量大。百草枯中毒预后与服毒量有直接关系，随剂量增大死亡率升高，本组服毒量>50 ml的病例全部死亡，与文献报道相符[5]。②延误洗胃时间长。延误洗胃时间，导致百草枯大量吸收。因此，越晚洗胃，预后越差。③白细胞异常增高。本组病例白细胞升高18例，死亡11例，而且8例>200×109/L患者全部死亡。因此，白细胞明显升高提示预后不良。④低血压与昏迷。6例血压降低患者及7例昏迷患者全部死亡，提示一旦患者出现血压降低、意识不清，则病情极为凶险，预后极差。

　　【参考文献】

　　[1]Bullivant CM. Accidental poisoning by paraquat: Report of two cases in man [J]. Brit Med J, 1966,1(5498):1272-1273.

　　[2]苏先旭,杨南萍,夏敏,等.百草枯致ARF 18例报告及文献复习[J].华西医学,1995,10(3):298-299.

　　[3]曹钰,曾智,余海放.急性百草枯中毒所致肺损伤的机制[J].华西医学，2005，20(2)：404-405.

　　[4]林兴盛，戴木森.百草枯中毒机理和治疗的研究现状[J].福建医药杂志，2005，27(3)：156-158.

　　[5]Pond SM， Rivory LP， Hampson EC， et al. Kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog [J]. J Toxicol Clin Toxicol, 1993, 31(2):229-246.

　　[6]郭祥林，张劲松.急性百草枯中毒23例分析[J].岭南急诊医学杂志，2008，13(4)：304-305.

　　[7]张怀中,徐建华,舒苏湘,等.血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒21例临床观察[J].徐州医学院学报,2005,25(6):528-530.