全数字化X线立体定位下导丝导向切除活检对乳腺隐匿性病变的临床应用

　　【摘要】 目的 探讨乳腺全数字化X线立体定位下导丝导向切除活检对乳腺隐匿性病变的诊断价值。方法 回顾性总结22例临床未触及乳腺病变的患者应用全数字化X线立体定位导丝导向切除活检术。结果 22例患者中，全部成功，发现早期乳腺癌3例，重度不典型增生1例，乳腺导管内乳头状瘤4例，乳腺增生病6例，硬化性腺病4例，乳腺纤维腺瘤4例。结论 应用LORAD数字化俯卧式X线立体定位下导丝导向切除活检临床不可触及病变，是一种确诊早期乳腺癌的重要方法。

　　【关键词】 乳腺隐匿病变 倒钩针标记活检 乳腺X线摄影

　　Clinical application of stereo tactic mammography needle localization biopsy in non-palpable breast lesions

　　ZHENG Ai-qiu,et al.

　　Department of Breast Disease,Shenzhen Maternity&Child Healthcare Hospital, Southern Medical University,Shenzhen,Guangdong 518028 China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the needle localization biopsy in diagnosis of non-palpable breast lesions. Methods Twenty-two cases were retrospectively, who underwent stereo tactic mammography needle localization biopsy. Results Successful location was obtained in 22 cases, with the outcome of early breast cancer in 3,1 serious non-atypical hyperplasia,4 intraductal papilla, 6 hyperplasia,4 mammary dysplasia,4 fibroadenoma.Conclusions Stereo tactic mammography needle localization biopsy plays an important role in the early diagnosis of non-palpable breast cancer.

　　【Key words】 Non-palpable breast lesions Needle localization biopsy Mammography

　　乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，钼靶X线摄片是发现临床不可触及乳腺病变的重要方法。随着乳腺钼靶X线摄影设备技术的不断改进、更新，乳腺癌普查工作的广泛开展，已有越来越多的临床触诊阴性的微小病灶被X 线片检出。对这些可疑病变，为明确其性质，需行乳腺手术活检。我们对22例临床未触及病变但钼靶发现钙化灶患者进行X线立体定位导丝导向切除活检术，活检标本进行病理检查，现将资料总结结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　22例女性患者均为2006年8月～2008年3月在我院行钼靶摄影X线检查BI-RADS评级为Ⅲ～V级的病例。年龄29～63岁，中位年龄46岁。22个病灶临床检查均阴性，病变最大直径1.6～15mm，平均8.3mm。其中12例X线表现孤立簇状聚集钙化。8例X线表现为不规则致密影伴钙化。2例X线表现腺体局部结构扭曲。BI-RADS评级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分别为8、11、3个。

　　1.2 仪器设备

　　采用美国LORAD公司生产数字化平板钼靶X光机(Selenia)和俯卧式X线立体定位手术床(Multicare)，定位针采用美国C.R.Bard.Inc.公司的Bard DuaLok定位导丝针20G×10.7cm，内芯钢丝的头端带有鱼钩样倒刺。1.3 技术人员要求 具备X线影像学检查经验，能够准确识别乳腺微小病灶并准确定位，熟练应用介入技术，以便准确获得病变组织。

　　1.4 X线立体定位穿刺术

　　X线立体定位活检床(Multicare)机器0点定位;活检窗定位(X轴 10mm，Y轴20mm，Z轴 30mm)，安装活检支架，调节“cursor”键至“neddle core biopsy”，调节“enter”选择穿刺针弹射距离(10～-20mm)，按“home”和“Motor Enable”使支架避开活检窗。患者俯卧于活检手术床(Multicare)，患侧乳房从操作孔垂下，根据乳腺钼靶CC位片和MLO位片显示病灶位置将患者乳房摆位，完成后锁定压迫板，拍摄scout片，若兴趣区不在中心位置，适当调整，记录压迫厚度，在乳房皮肤标记观察窗位置，正负15度各摄片一张，寻找穿刺靶点，确定后调出“stereo target”窗口，定位病灶，经主控计算机处理后，传输数据到活检床，活检床将自动设定好穿刺点的位置以及进针的深度。穿刺部位的皮肤予以常规消毒，以1%利多卡因在预穿刺点部位进行局部麻醉，将内装有末端带鱼钩样倒刺细钢丝的定位穿刺针通过自动活检装置刺向靶点，旋进皮肤至Z differential 为-3 (stroke=20mm)或 0(stroke=10mm)，摄pre-fire立体定位片，确定病灶与针的位置，确认后将定位针旋进目标病灶，摄 Post-fire 立体定位片，确定针尖位于目标病灶内，则定位成功。拔除定位针外套管，顶端由倒钩固定在目标病灶内，末端留在体外，露在皮肤外的钢丝末端用纱布包扎。拍摄患侧乳房钼靶侧斜位片，将该片随病人一同送入手术室，皮肤重新消毒铺巾，局麻下按导丝导向，完整切除病灶，切除组织先行钼靶摄片，确定钙化病灶完全位于组织内后，行病理检查。

　　1.5 结果

　　1.5.1 定位结果

　　22例乳腺定位切检全部成功。21例一次性活检组织标本再摄X线片证实标本包括了可疑钙化灶，切除标本的准确率为95.5%，另1例因倒钩针移位，手术未切除全部病灶，扩大范围切除后，完整切除。

　　1.5.2 病理结果

　　导丝导向切除病理检查结果：检出良性病变18例，其中乳腺纤维腺瘤4例、导管内乳头状瘤4例、乳腺增生病6例、硬化性腺病4例;恶性病变3例，导管内癌2例、浸润性导管癌1例,重度不典型增生1例。(X线表现见表1)。表1 乳腺隐匿性病变X线表现与导丝导向切除活检病理对比(略)

　　2 讨论

　　数字化乳腺X线摄影对检测乳腺可疑微小病变具有较高的敏感性，文献报道，应用数字化乳腺摄影通过微小钙化发现的乳腺癌病人中31.25%是小叶原位癌及导管原位癌，同以前原位癌5%的检出率相比有明显提高[1]。研究表明，病理检查显示无腋窝淋巴结转移时，原发肿瘤大小就成为最重要的预后因素[2]，原发灶越小，治疗的预后越好。早期诊断在乳腺癌的综合防治中占有重要地位。钼靶发现的病变因不能临床触及，又缺乏影像学特征，手术切检定位具有盲目性而导致切检失败，多数需要通过影像导引下穿刺活检才能明确诊断，以便确定治疗方案[3]。计算机立体定位是根据病变图像立体定位，包括立体定位核芯针穿刺活检(Stereotactic needle core biopsy，SCNB)和立体定位导丝导向切检(Stereotactic mammography needle localized biopsy，SNLB)两种方式。计算机立体定位技术提高了对临床隐匿性病变的定性诊断,已成为对临床不可触及乳腺病变定性的首选方法。

　　乳腺疾病定性诊断的目的在于早期发现乳腺癌，文献统计：乳腺隐匿性病变约20%～30%为乳腺癌[4]。本组22例患者中3例为恶性肿瘤，1例不典型增生，18例良性病变，其中聚集簇状钙化检出率最高，属于BI-RADS分类中高度可疑恶性乳腺钙化。导丝导向切除活检技术在乳腺癌早期诊断中的作用已被肯定[5]。其安全性高，并发症少，是诊断早期乳腺癌的重要方法。此外，笔者认为，对有明确手术指征的病变，如本组22例中，乳腺癌3例，重度不典型增生1例，乳腺导管内乳头状瘤4例，硬化性腺病4例，乳腺纤维腺瘤4例，均应手术切除，行导丝导向切检能将病灶一次性完整切除，避免核芯针穿刺活检所致病变切除不完整而需再次手术切除;早期乳腺癌有保乳指征的病例，导丝导向切检后病灶可直接行局部扩大切除，而核芯针穿刺活检需再次定位病灶，耗时，并给病人带来经济和心理负担。因此，笔者更倾向于导丝导向切检临床不可触及病变的方法。

　　在全数字化X线立体定位下导丝导向定位过程中，22例患者没有出现不良反应并获得成功的病理诊断，我们的经验是：1)我们选择的活检床(Multicare)病人俯卧式体位，病人感觉舒适，可耐受时间长，减少血管迷走神经反应;2)精确的定位装置，以最短的路径到达目标病灶;3)乳腺科、影像科医师具备钼靶影像学检查经验和熟练的技术;4)手术医师根据导丝尖端的位置与影像资料的关系，精细操作，准确获得病变组织，达到诊断和治疗的目的。

　　【参考文献】

　　[1]Oestmann JW,Kopans D,Hall DA,et al.A comparison of digitized storage phosphors and conventional mammography in the detection of malignant microcalcifications[J].Invest Radiol,1998，23(10):725-728

　　[2]Donegan WL，Spratt JS.Cancer of the Breast.5theds[J].Philadelphia:Saunders,2002：477-506

　　[3]徐兵河.乳腺癌[M].北京：北京大学医学出版社,2005：75

　　[4]Haffty BG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservatively treated breast cancer patients[J].Cancer J Sci Am,1998,4:35-40

　　[5]Ellis LM,Bland KL.Techniques for obtaining the diagnosis of malignant breast lesions[J].Surg Clin North Am,1990,70:815