64排螺旋CT在冠心病中的诊断价值

　　【摘要】 目的 以冠状动脉造影(CAG)为金标准,评价64排螺旋CT冠状动脉成像(CTA)在显示冠状动脉病变时的临床价值。方法 搜集70例患者的CTA完整资料，并与两周内实施的CAG结果进行对比，对CTA显示的冠状动脉病变情况进行评估。结果 在CTA显示的所有病例中，共计259支冠状动脉可用于评估，107支存在病变，101支得到CAG证实;6支由CTA显示狭窄而CAG确定为正常，另外有8例CAG确诊存在的病变，而在CTA上未能显示。CTA诊断冠状动脉病变的敏感性为92.7%，特异性为96.5%，阳性预测值为94.4%，阴性预测值为95.4%。结论 CTA在显示冠状动脉病变时，具有较高的敏感性和特异性，对于病变程度的评估也比较准确，适用于临床怀疑冠心病的患者进行CAG前的筛选检查。

　　【关键词】 冠状动脉疾病;体层摄影术，X线计算机;冠状血管造影术

　　diagnosis of coronary heart disease

　　LIU Pingping1, QIAO Weiwei1, LIU Tongbao2

　　(1. Department of Cadiovascular, Yantaishan Hospital, Yantai 264000, Shandong, China;

　　2. Department of Cadiovascular, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China)

　　To evaluate the clinical values of 64slice computed tomography angiography for coronary heart diseases based on conventional coronary artery angiography serving as the gold standard. Methods The results of 64slice CTA were compared with the results of CAG implemented in a recent twoweek period, and the different degrees of the coronary stenosis and pathological changes of different branches of coronary artery shown by 64slice CTA were assessed. Results In 70 patients， 259 coronary arteries were evaluated with 107 lesions found by 64slice CTA. Among the lesions, 101 were diagnosed with CAG; 6 lesions were falsely positive and 8 other lesions were confirmed by CAG, which were not picked up by 64slice CTA. The sensitivity， specificity， positive predictive values and negative predictive values were 92.7%，96.5%，94.4% and 95.4% respectively for detection of the diseases. Conclusion 64slice CTA has good sensitivity and specificity in detecting CAD，and it can also give a fairly accurate assessment for stenosis severity in most patients compared with CAG. Therefore，it is a useful noninvasive method for detecting coronary artery diseases.

　　Key words: Coronary disease; Tomography, XRay computed; Coronary angiography 冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)是临床上诊断冠心病的常用方法，被认为是诊断冠心病的“金标准”，但其为有创性检查。目前，在对有冠心病症状的患者所有的无创检查中最为突出的是多排螺旋CT(MSCT)冠状动脉成像技术，现该技术已经成为医学影像学术界研究的热点之一。MSCT冠状动脉成像技术的优势在于通过多维图像对血管病变进行全面观察、分析，而且安全、简便，无创伤。

　　本研究通过64排螺旋CT冠状动脉成像(computed tomography angiography，CTA)与CAG对比研究，探讨CTA在显示冠状动脉病变的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并评价其对冠心病的诊断价值和对临床怀疑冠心病患者筛查的可行性和必要性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择在山东大学附属省立医院行MSCT冠状动脉扫描的患者，并在2周内行CAG。本组病例排除了冠脉旁路移植术和冠脉内支架患者，以排除金属血管夹和支架对冠脉测量的影响。

　　纳入标准:窦性心律并且同时能够一次屏气达15?s以上。

　　排除标准：凡存在下列情况中一项或几项者，被排除在外:① 心率较快且药物不能控制在75次/min以下;② 碘剂过敏;③ 充血性心力衰竭(心功能ⅢIV级)、严重低血压(收缩压<90?mmHg)、严重高血压(收缩压>180/100?mmHg)以及急性心肌梗死患者;④ 严重肝肾功能不全或其他脏器严重功能不全;⑤ 起搏器或瓣膜植入术后的患者。

　　选择符合纳入标准的患者70例，其中男38例，女32例，37～79岁，平均(58±11)岁。46例患者有典型心绞痛,24例症状不典型。其中合并糖尿病27例, 吸烟史27例。高血压41例, 高脂血症14例。患者知情并同意参加本实验。

　　每例均按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠4节段血管进行分析。

　　1.2 CTA成像质量分级 1级：血管显示好，轮廓清晰，边缘锐利;2级：血管显示模糊，与周围组织界限欠清晰;3级：血管出现梯状伪影，管腔中断不连续。对于属于1级、2级的冠状动脉血管用于下一步与CAG结果进行对照评估。

　　1.3 选择性冠状动脉造影 用Judkins法常规行造影进行，左冠状动脉取4个标准投照体位:左前斜位+足位，右前斜位+足位，右前斜位+头位，左前斜位+头位;右冠状动脉取3个标准投照体位:左前斜位，头位，右前斜位;必要时根据具体情况增加投照体位。

　　1.4 冠状动脉病变程度评估标准

　　CAG的评价采用目测直径法(CTA的评估参照CAG)，即以狭窄部位近心端相对正常的管腔直径作为参照值，计算公式为:

　　A=(B-C)/B×100%

　　注:A为血管狭窄的程度，B为狭窄部位近心端正常血管直径，C为狭窄处直径。

　　冠状动脉狭窄程度的分级:1级为正常或轻度狭窄(<50%);2级为中度狭窄(50%～75%);3级为高度狭窄(76%～99%);4级为完全闭塞(100%)。

　　2 结 果

　　2.1 CAG和CTA检测结果 所有患者CTA检查冠脉均获得良好的三维重建，冠脉主干及重要分支均显影清晰，280节段冠脉血管中259节段(92.5%)获得良好显影。70例的280节段血管CTA发现钙化病变202节段，CAG仅发现钙化病变138节段。CTA能清晰显示冠状动脉壁的斑块，并能初步评价斑块性质。

　　2.2 CTA对冠脉病变诊断的可靠性 见表1。以CAG为金标准，CTA诊断冠心病的敏感性为92.7%，特异性为96.5%，阳性预测值为94.4%，阴性预测值为95.4%。

　　2.3 CTA对不同部位冠脉病变诊断的准确性 见表2。由表2可见，CTA对于左主干和前降支病变诊断价值高。 见表3。由表3可见，CTA对于病变较重者诊断灵敏性较高。表3 CTA对冠脉不同程度狭窄病变的诊断结果

　　3 讨 论

　　CTA的临床应用为冠心病的诊断开辟了一条新的途径。CTA的优点主要在两方面:①扫描速度快，增强扫描屏气时间仅10秒，明显短于16排MSCT(后者需要20秒)[1];② 空间分辨率高，可以对更细微的解剖细节进行清晰的显示，特别是对冠状动脉远段、小分支和支架腔内的显示更为清晰[2]。

　　本研究结果表明， CTA在发现病变的同时，对于病变程度的评估与CAG相比还是存在一定的差距。本研究评价了70例受检者的280个冠状动脉节段，CT图像能够满足影像学评价的共259段，占92.5%，不可评价的共21段，占7.5%。造成MSCT图像不能够满足影像学评价的主要原因为严重钙化(11段) 、运动伪影(7段)和心律不齐(3段)。

　　冠状动脉钙化是影响管腔评价的常见原因。对于管壁有轻度钙化的血管，通过图像重建方法，作出不同体位的CT图像进行综合分析，通常可较准确地评价其狭窄程度。而对于管壁钙化广泛而严重的血管，对其管腔评价会受到一定影响。

　　运动伪影产生的原因为心脏跳动导致的冠状动脉运动，尤其以右冠状动脉中段、回旋支远段及其分支明显，主要表现为血管不连续或呈阶梯样改变，血管边缘模糊，从而影响管腔评价[2]。运动伪影在心室、心房收缩时明显，心率过快时尤为显著。因此，适当控制被检者心率和选择最佳的RR间期进行图像重建，有助于减少运动伪影，提高图像质量。呼吸运动也可造成伪影，影响MSCT图像分析。CTA扫描整个心脏的时间仅需10～13秒。本研究中未出现因屏气不足而造成的检查失败。

　　心律不齐是影响MSCT图像质量的另一原因。CTA对偶发心律不齐，可利用软件对心动周期进行调整，基本不影响后处理图像的质量。本研究有7例患者出现房性早搏，其中3例通过此法获得了比较满意的图像质量，但另4例因合并明显心律不齐，虽经调整，仍不能获得满意的图像。

　　本文通过CTA与CAG对照研究，探讨在窦性心律下CTA对冠心病的诊断价值。① CTA对不同狭窄程度冠脉病变的判断价值。Martusceli等[3]，对64例受检者的729个冠状动脉节段行CTA检测，CT图像能满足管腔评价的有613个节段(占84%)，与CAG相对照，对于CT图像能够满足管腔评价的冠状动脉节段，CTA显示有意义冠状动脉狭窄(>50%)的敏感性和特异性分别为89%和98%，阳性预测值和阴性预测值分别为90%和98%;若将CT图像不能满足管腔评价的冠状动脉节段也包括在内，其敏感性为78%。

　　本研究中CT图像能够满足冠状动脉管腔评价的有259节段(占92.5%)，显示重度狭窄的敏感度和特异度分别为94.3%和92.1%，阳性预测值和阴性预测值分别为94.3%和96.5%。由此可见，CTA对冠状动脉重度狭窄评价有着较高的准确性。 对于CTA显示冠状动脉正常的患者，基本可排除冠心病的诊断;对CTA显示冠状动脉有轻度和中度狭窄的患者，做常规冠状动脉造影;对CTA显示冠状动脉有重度狭窄的患者，可据此采取进一步的治疗措施。因此，只要冠状动脉CT图像优良，CTA对冠状动脉管腔的评价基本能满足冠心病临床筛选的需要，并为进一步治疗措施的选择提供比较可靠的依据;② CTA对冠脉不同部位病变的判断价值。以往研究结果表明[46]，LAD、LCX、RCA近中段中重度病变诊断的特异性、阴性预测值、准确性均较高，在75%～100%之间。RCA走行更易受心脏搏动的影响。最易受心脏搏动和呼吸运动的伪影影响的血管是RCA，其次是LCX，LAD受影响最小。冠状动脉流行病学资料显示，冠状动脉粥样硬化主要发生在冠状动脉主干的近心段，发生率以前降支的近中段最高，占75%[5]，而且临床上包括冠状动脉介入手术和旁路移植术在内的血运重建术，一般是针对近中段血管，很少选择远段或者直径<2?mm的分支血管[78]。本研究结果说明CTA的时间、空间分辨率较之前的CT进一步提高，对于左主干和前降支病变的诊断价值高;③ CTA对冠状动脉粥样硬化斑块性质的评估价值。冠心病的主要病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块形成，它主要由脂核及覆盖在其表面的胶原纤维帽组成。不稳定斑块破裂继发血栓形成，是导致冠心病患者病情不稳定、甚至死亡的主要原因。CAG只能靠造影剂充盈管腔显示管腔的狭窄程度，不能了解冠状动脉管璧情况，更不能准确判断斑块性质。CTA拥有较高的空间分辨率，除能较好地判断冠状动脉管腔狭窄外，还能显示管壁的病理改变，尤其能清晰地显示冠状动脉壁的斑块密度，据此评价斑块性质。

　　本研究中70例患者通过64排螺旋CT扫描，发现软斑块38个，中间斑块40个，钙化斑块124个。由于病例数有限，其对斑块成分及稳定性评价的可靠性尚需进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 〖ZK(#]张敏，李石玲，郭智萍,等.64层螺旋CT冠状动脉血管成像技术[J]. 中国医学影像技术，2005，21(12)：19481950.

　　[2] Nieman K, Cademartiri F, Lemos P A, et al. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography[J]. Circulation, 2002, 106(10):20512054.

　　[3] Martuscelli E, Romagnoli A. Type of by pass conduits and assessment of potency and occlusion by MSCT and coronary angiography[J]. Am Heart Assoc, 2004, 110(20):32343238.

　　[4] Becker C R, Knez A, Leber A, et al. Initial experiences with multislice detector spiral CT in diagnosis of arteriosclerosis of coronary vessels [J]. Radiology, 2000, 40(2):118122.

　　[5] Leber A W, von Ziegler F, Becker A, et al. Characteristics of coronary plaques before angiographic progression determined by multislice CT[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2008, 24(5):423428.

　　[6] Flohr T H, Stierstorfer K, Bruder H, et al. Image reconstruction and image Quality evaluation for a 16 sliceCT scanner[J]. Med Phys， 2003, 30(5):532845.

　　[7] Botas J, Stadius M L, Bourassa M G, et al. Angiographic correlates of lesion relevance and suitability for percutaneous transluminal coronary angioplasty and Coronary bypass grafting in the bypass Angioplasty Revascularization study (BARS)[J]. J Am Coll Cardiol, 1996, 77(10):805814.

　　[8] Budoff M J, Achenbach S, Duerinckx A. Clinical utility of computed tomography and magnetic resonance techniques for noninvasive coronary angiography[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(11):18671878.