围术期主动脉内球囊反搏在危重冠心病患者中的应用

　　【摘要】 目的 探讨危重冠心病患者围手术期应用主动脉内球囊反搏(IABP)的疗效。方法 分析2001年8月至2008年2月38例围手术期应用IABP的患者资料。结果 本组存活25例，死亡13例，病死率34.21%。冠心病术前应用IABP者病死率12.50%(1/8)，术中应用者28.57%(6/21),术后应用者66.67%(6/9)。术前和术中应用者病死率明显低于术后应用者。结论 IABP是一种安全、有效的循环辅助方式，及早使用能降低病死率。

　　【关键词】 血管外科手术;主动脉内气囊泵;手术后并发症

　　To evaluate the effect of the intraaortic balloon pump (IABP) in critical patients with coronary disease undergoing cardiac operations. Methods The clinical data of 38 patients undergoing cardiac operations with application of IABP from August 2001 to February 2008 were retrospectively analyzed. Results 25 patients were cured and 13 died, and the mortality was 34.21%. In coronary disease patients with preoperative use of IABP, the mortality was 12.50% (1/8) and in those with intraoperative use, the mortality was 28.57% (6/21), both were much lower than that of the postoperative application group [66.67%(6/9)]. Conclusion IABP therapy is a safe and effective mode of circulation support. Early application lowers the mortality.

　　Key words： Vascular surgical procedures; Intraaortic balloon pumping; Postoperative complications 主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump, IABP)作为抢救心脏外科围术期危重冠心病患者的一种技术，是目前临床应用最广泛、最有效的机械辅助循环方法。但是对于IABP应用时机和应用指征的选择仍未形成统一认识。在临床实践中我们发现, 术前预防性或术中及早应用IABP，对于降低围术期病死率有着积极的意义。山东大学齐鲁医院心脏外科2001年8月至2008年2月实施冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft, CABG)536例，其中有38例危重患者在围术期应用了IABP，现将临床观察结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 38例中男28例，女10例。48～77岁，平均(64.05±9.06)岁，体质量59.50～95?kg，平均(68.78±13.84)kg。术前心功能(new york heart association，NYHA)Ⅱ级1例，Ⅲ级23例，Ⅳ级14例。术前应用8例，术中应用21例，术后应用9例。除左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)外，各组年龄、陈旧性心梗病史、高血压病史、糖尿病史等术前危险因素，差异无统计学意义。

　　冠状动脉造影显示：均为多支病变，左冠状动脉主干病变+3支病变11例，3支或3支以上病变19例，狭窄程度40%～100%。超声心动图示：LVEF 0.28～0.69，平均0.45±0.14; 左心室42～64?mm，平均(50.50±6.80)mm。心电图示：陈旧性心肌梗死21例，合并房颤3例，电轴左偏5例、右偏1例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，多发性室性早搏3例。

　　本组手术均采用全身麻醉，气管插管，胸部正中切口。除非体外循环搭桥(off pump coronary artery bypass，OPCAB)外,均建立体外循环。OPCAB 29例，单行CABG 31例， CABG+左室室壁瘤切除7例。移植血管均用左乳内动脉和大隐静脉，搭桥3～4根者36例。体外循环时间平均(168.30±76.10)min，升主动脉阻断时间平均(87.70±27.40)min。

　　1.2 IABP应用方法 经左或右股动脉穿刺置入IABP导管(1例第二次植入时行股动脉切开)，根据患者身高选择不同大小球囊导管，测量胸骨角经脐至穿刺点距离，估测导管置入深度。导管置入后连接Datascope 98型主动脉球囊反搏机，以心电图触发模式1∶1反搏(心电图信号不佳者改用压力触发模式)，每小时用肝素盐水冲洗导管中心腔(5?000?U肝素/500?mL生理盐水)。回ICU后立即摄床旁前后位X线胸片确定导管位置。应用IABP期间用肝素抗凝，每6?h监测激活全血凝固时间(activated clotting time，ACT)1次, 维持ACT150～180?s。同时应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性药物支持循环功能，待血流动力学指标稳定，撤除IABP时先将反搏比降为1∶2～1∶3，观察30～40?min后停机，拔出导管。股动脉穿刺点压迫30?min，加压包扎24?h。

　　1.3 IABP应用的有效标准和撤除指征 使用IABP有效标准：临床状况改善,多巴胺、多巴酚丁胺用量减少(一般<15?μg·kg-1·min-1)，血压回升,舒张压升高，心率、心律恢复正常，尿量增加，末梢循环改善。停用IABP指征: ① 多巴胺、多巴酚丁胺≤6?μg·kg-1·min-1;② 平均动脉压≥80?mmHg(1?mmHg=0.133?kpa), 尿量≥2?mL·kg-1·h-1;③ 停用呼吸机后，血气正常;④ 降低反搏比例后上述指标正常。

　　1.4 统计学处理 采用SAS8.1统计分析软件。经正态性检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用R×C的Fisher确切概率法, 组间比较采用χ2分割法。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　38例患者中25例康复出院，死亡13例。IABP辅助时间平均为(49.94±37.25)h。与IABP有关并发症3例(7.89%)。1例72岁男性患者，术中置入导管时损伤腹主动脉造成腹腔出血，立即开腹修补，然后在X线透视下重新置入导管;1例术后15?h发生球囊破裂，立即拔出，切开股动脉置入新球囊导管;1例拔管后，穿刺部位出现血肿。3例患者均存活。

　　危重患者置入IABP时机不同，其病死率有明显差异。术前应用(开胸前)8例，死亡1例(12.50%);术中应用21例，死亡6例(28.57%);术后(回ICU)应用9例，死亡6例(66.67%)，见表1。死亡原因为: 术中不能脱离体外循环3例，术后严重低心排出量综合症(low cardiac output syndrome，LOS)2例，肾功能衰竭2例，多脏器功能衰竭2例，心跳骤停4例。导致心跳骤停的原因主要为冠状动脉搭桥术后并发围术期急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)。术前与术中应用者相比病死率差异无统计学意义(P>0.05)，但术前与术后应用者相比，病死率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　存活者出院后随访2个月～2年，心功能均恢复良好, 无并发症发生。

　　应用原因例数死亡例数术前81左冠状动脉主干和/或3支病变且LVEF≤0.3561急性心梗心源性休克20术中216不能脱离体外循环63低心排出量综合征51OPCAB血液动力学不稳定71关胸前心跳无力、室颤31术后96严重低心排出量综合征42围术期心梗、心肺复苏后54合计3813

　　3 讨 论

　　近年来，随着心导管技术不断提高和完善，病变较轻的冠心病患者可行经皮冠状血管干预治疗，从而使伴有糖尿病、高血压或肾功能不全等重症高危CABG的患者比例增加，冠状动脉搭桥术难度增加。同时OPCAB技术的开展，对术者提出了更高的要求。

　　血管病变严重、心功能差的冠心病患者，行OPCAB术前置入IABP可大大提高手术安全性。Vohra等[1]观察左主干狭窄>70%，不稳定性心绞痛和左心功能下降的患者，在行OPCAB术前应用IABP，与对照组相比，虽然不能够降低病死率，但降低了急性肾功能衰竭的发生率，缩短了住院时间。本研究结果与其他学者报道一致[2]。本组资料术前与术后应用IABP相比，患者年龄、陈旧性心梗、高血压病史、糖尿病史、主动脉阻断时间等方面差异均无统计学意义; LVEF和病死率方面差异有统计学意义。术前应用者病情重，心功能Ⅳ级，LVEF低，但病死率却低于术后应有者，得益于IABP的预防性应用。也有学者指出，CABG手术中早期应用IABP，可提高患者的长期生存率[3]。我们建议LVEF<0.40且伴有左主干狭窄的患者拟行OPCAB时最好术前常规应用IABP。本组有4例患者LVEF 0.33～0.38，左主干狭窄>80%，行OPCAB术中发生LOS，改行体外循环下手术，因不能脱离体外循环而应用IABP，有2例终因LOS死亡。

　　由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将易出现严重的心肌缺血并发症，如室性心律失常、心源性休克、甚至室颤。IABP可提高冠状动脉血流量, 改善心功能;同时IABP 可使冠状动脉搏动性更大, 移植血管闭塞率下降[4]。本研究结果显示，对于冠心病多支病变患者，应尽可能达到完全血运重建或功能上的完全血运重建;同时术中、术后要及时、合理地应用抗凝、冠脉扩张等药物，以保证桥血管的通畅。术后一旦发生AMI致室颤或心脏骤停，即使临时启用IABP，病死率也大大增加。本组术后应用的9位患者中，有5位术后48h内发生AMI致室速、室颤，最终4位因并发症死亡;另1位患者因AMI、室性自主心率，在ICU内再次开胸放置心外膜起搏时发现前降支静脉桥内有血栓形成，给切开取栓并行静脉桥内溶栓治疗，最终患者康复出院，术后2年随访结果满意。

　　虽然OPCAB 避免了体外循环带来的不利影响,但由于绝大部分患者术前都存在冠状动脉供血不足、心肌受损,再加上手术的损伤、应急反应、麻醉影响和再灌注损伤等因素作用下, 极易导致术后左心功能衰竭的发生, 即使术前心功能为Ⅱ～Ⅲ级(NYHA) 的患者, 也可因术中搬动心脏导致血压偏低而发生LOS。一旦发生LOS，及早应用IABP将大大降低围术期病死率。本组资料不但有心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者不能耐受术中心脏搬动，甚至1位心功能为Ⅱ级的患者，也因OPCAB术中搬动心脏时发生LOS,及时植入IABP挽救了患者的生命。

　　本组资料体外循环与非体外循环CABG者使用IABP者相比，患者病死率无统计学意义。与一开始就进行体外循环CABG者相比，在非体外循环CABG过程中遭遇突发情况而将术式紧急改为体外循环CABG而使用IABP者，术后心脏骤停和多器官功能衰竭危险性都要高得多。临床实践中，对以下患者行OPCAB时应考虑术前应用IABP：LVEF≤0.40;决定施行急诊手术者;顽固性心绞痛伴心功能恶化者;左主干病变伴多支病变者;OPCAB手术预计术中心脏搬动耐受差者;术前出现低心排、心律失常等严重并发症者。

　　随着球囊反搏技术的改进及手术操作的熟练，并发症逐渐减少, 致命性并发症更为少见。尽管如此，文献报道应用IABP的并发症仍为13.6%[5]，本组资料为7.69%，由于发现及时且做出了正确处理，均未造成严重后果。选择合适的气囊导管，搏动较好的一侧股动脉插管，必要时行无鞘穿刺置管[6]。导管插入困难时不可强行插入，应找出原因，最好在X线透视下插入。本组1例置入IABP导管时，损伤腹主动脉造成腹腔出血，立即开腹修补，然后在X线透视下重新置入导管。应用IABP期间密切监测肢体循环状态，注意管腔内是否有回血。如有回血表明球囊破裂，应立即拔出。本组有1例于应用48?h后，球囊破裂，立即拔出再在另一侧股动脉置入新球囊导管。此2例病人均存活。

　　IABP对于心脏的辅助作用也是有限的,病情极重的患者应掌握使用指征。本组中应用大剂量升压药(多巴胺、多巴酚丁胺>20?μg·kg-1·min-1，肾上腺素>0.2?μg·kg-1·min-1)效果不佳者, IABP应用效果也不理想,此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助。

　　分析38例应用IABP患者的临床资料，除了保证完全再血管化、桥血管通畅的情况下，IABP是积极的治疗手段而非抢救措施，术前或术中尽早用于危重患者，会取得较好的效果，等到 大剂量强心和血管活性药物仍不能维持循环稳定时才考虑使用，多器官功能衰竭的发生率将大大增加。

　　【参考文献】

　　[1] Vohra H A， Dimitri W R. Elective Intraaortic balloon counterpulsation in highrisk offpump coronary artery bypass grafting[J]. J Cardiovasc Surg, 2006, 21(1):15.

　　[2] 赵铁夫，马涵英，孟旭，等. 心脏手术围术期主动脉内球囊反搏的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2006， 22(4):225227.

　　[3] Ian R. Ramnarine, Antony D. Grayson, Walid C. Dihmis, et al. Timing of intraaortic balloon pump support and 1year survival[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27(5):887892.

　　[4] Pitsis A A, Dardas P, Mezilis N, et al. Temporary assist device for postcardiotomy cardiac failure[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(4):14311433.

　　[5] 范军强，陈如坤，董爱强，等. 主动脉内球囊反搏在体外循环心脏手术后重症患者中的应用[J]中华急诊医学杂志，2006,15(8):759760.

　　[6] Meharwal Z S, Trehan N. Vascular complications of intraaortic balloon insertion in patients undergoing coronary reavscularization: analysis of 911 cases[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 21(4):741747.