双源CT在检测儿童川崎病冠状动脉损害中的应用

　　【摘要】 目的 评价双源CT在检测儿童川崎病(KD)并冠状动脉损害(CAL)方面的临床应用价值。方法 对15例确诊为KD并经心脏超声确诊合并CAL的患儿进一步行双源CT(DSCT)检查，观察其冠状动脉病变的程度和冠状动脉瘤的数目、位置、形态和大小，并和同期超声心动图进行比较分析。结果 DSCT共检测到冠状动脉瘤43个，肿瘤最宽径1.55?cm，平均(0.65±0.47)cm，其中小冠状动脉瘤(<0.4?cm)15个，中冠状动脉瘤(<0.8?cm，≥0.4?cm)20个，巨大冠状动脉瘤(≥0.8?cm)8个。累及左冠状动脉21个，包括左冠主干9个，前降支近段4个，前降支中段5个，回旋支3个。累及右冠状动脉22个，包括右冠近段9个，右冠中段7个，右冠远段6个。另外，发现3处狭窄及2处血栓形成。而6个位于中远段的冠状动脉瘤、2处血栓及3处狭窄B超未能显示。结论 DSCT能清晰显示川崎病患儿冠状动脉病变的情况，在显示局部冠状动脉狭窄和血栓形成方面明显优于经胸超声，可成为川崎病并冠状动脉瘤患儿诊断和随访的重要评估方法。

　　【关键词】 双源;体层摄影术，X线计算机;川崎病;冠状动脉瘤

　　children with kawasaki disease

　　ZHAO Lijian1， HAN Bo1， WANG Ximing2， CHAO Baoting2，

　　ZHANG Jianjun1， ZHUANG Jianxin1， ZHANG Yi1

　　(1. Department of Pediatrics, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China;

　　2. Department of Radiology, Shandong Institute of Medical Imaging, Jinan 250021, China)

　　To evaluate the value of dual source CT(DSCT) in diagnosis of coronary artery lesions due to kawasaki disease in children. Methods Fifteen children with known kawasaki disease and coronary artery lesions confirmed by echocardiography underwent coronary artery angiography by DSCT. The number, location, shape and size of each coronary artery aneurysm was recorded and compared with those determined by echocardiography. Results There were 8 males and 7 females with a mean age of 3 years and 2 months (range 2 months to 11 years). A total of 43 coronary artery aneurysms were found by DSCT, and the maximum diameter of which was 1.55cm (mean 0.65±0.47cm). 15 aneurysms were small in size, 20 aneurysms were medium in size and 8 were giant aneurysms. Among the aneurysms in the left coronary artery, 9 were located in the left main trunk, 4 were located in the proximal segment of the left anterior descending branch(LAD), 5 were located in the medium segment of the LAD, and 3 were located in the left circumflex branch. 22 coronary artery aneurysms were located in the right coronary artery, including 9 in the proximal segment, 7 in the medium segment and 6 in the distal segment. 3 stenotic segments and 2 thrombus were additionally found. 6 aneurysms located in the medium or distal segments, 3 stenotic and 2 thrombus were not found by echocardiography. Conclusion DSCT can clearly visualize coronary artery lesions due to kawasaki disease in children, especially in detection of the stenotic segments and thrombosis.

　　Key words： Dual source; Tomography, XRay computed; Kawasaki disease; Coronary artery aneurysm

　　川崎病(Kawasaki disease，KD)多发生于儿童，特别是5岁以下的小儿，其主要的危害是造成冠状动脉的损害，导致缺血性心脏病和猝死[1]。目前多层螺旋CT(MSCT)检测冠状动脉损害成为研究的热点。MSCT在诊断成人冠状动脉性疾病方面具有较高的敏感性和特异性[2]，但在早期诊断小儿川崎病合并冠状动脉损害方面研究较少，应用价值尚不明确。山东省影像学研究所自2007年引进最新的双源CT(dual source computed tomography，DSCT)，并对15例小儿川崎病合并冠状动脉损害者进行了检测，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选取2007年1月～2008年6月在山东大学附属省立医院儿科就诊的川崎病合并冠状动脉损害的小儿15例，其中男8例，女7例，确诊时平均年龄3岁零2个月(2月～11岁)，均符合2002年日本川崎病委员会第5次修订的诊断标准[3]，并经心脏超声检查证实合并冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，根据家属意愿进一步行DSCT的检查。心脏超声检查时间距DSCT检查时间平均3?d。

　　1.2 方法 应用西门子双源(SIEMENS Dual source)CT机对所有15例患儿进行冠状动脉成像，对不合作者检查前30?min口服10%水合氯醛0.5?mL/kg镇静，所有患者均在平静呼吸下完成检查。检查时平均心率95次/分，全部患儿均未服用降心率的药物。采用回顾性心电门控扫描模式，管电压120?kV，管电流100～300?mA，准直0.6?mm，螺距0.2～0.5，x线管旋转速度0.33?s/r;矩阵512×512。扫描范围从气管隆突下到心底水平，自头向足侧扫描，扫描时间3.1～5.7s，平均3.8?s。使用双筒高压注射器，对比剂为碘海醇(350?mg/mL)，总量1.0～1.5?mL/kg，所有患儿采用20～22?G套管针，7例经肘正中静脉、6例经手背静脉注射。注射速度2.5～3.5?mL/s。

　　1.3 图像处理和分析 扫描结束后，首先根据图像的质量选定重建RR时相，一般选定右冠状动脉中段为参考层面，应用图像预览软件分别在20%～80% RR时相中每隔3%重建1张图像，选定图像质量最佳的时相为重建RR时相，重组层厚0.75?mm，间隔0.5?mm;然后将原始图像传输到AW4.3工作站，利用工作站将原始图像利用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积重建(VR)和最大密度投影(MIP)进行冠状动脉图像后处理。由2位有经验的CT诊断医生对每例患儿的冠状动脉瘤的位置、形态、直径和长度以及狭窄、血栓和钙化等情况进行测量和评价分析。

　　1.4 冠状动脉扩张或瘤的诊断标准[4] 正常冠状动脉无扩张。～3岁<2.5?mm，～9岁<3?mm，～14岁<3.5?mm。冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年龄段均<30%。轻度：瘤样扩张明显而局限，内径<4?mm。中度：瘤样扩张内径4～7?mm。重度：巨大冠状动脉瘤内径≥8?mm。

　　2 结 果

　　2.1 超声检测结果 按左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LC)及右冠状动脉(RCA)四支进行超声评估。15例患儿超声共检测到37个冠状动脉瘤或扩张。冠状动脉损害平均出现时间为10?d。其中包括21个小冠状动脉瘤，12个中冠状动脉瘤，4个巨大冠状动脉瘤。病变位于LM 12个，LAD 9个，LC3个，RCA 13个。左右冠同时受累者13例，其中累及左冠主干和右冠近段者7例，累及右冠和前降支者2例，同时累及右冠近端、左冠主干及前降支者4例。仅累及左冠主干者2例。呈串珠样改变者3例，均位于右冠。

　　2.2 DSCT检测结果 DSCT检测显示14例患儿合并了冠状动脉损害。共检测到43个冠状动脉瘤或扩张，3处狭窄及2个附壁血栓。冠状动脉瘤位于RCA 22个，左冠状动脉21个，冠状动脉瘤最宽1.55?cm，平均(0.52±0.31)cm，最长2.0?cm，平均(1.04±0.59)cm，15个为小冠状动脉瘤(0.35±0.06)cm，20个为中冠状动脉瘤(0.54±0.12)cm，8个为巨冠状动脉瘤(1.24±0.33)cm。28个呈梭形，5个呈圆形，10个呈不规则形。累及LM 9个，LAD近段4个，中段5个，LC 3个。RCA近段9个，中段7个，远段6个。其中7个冠状动脉瘤累及2个节段，1个冠状动脉瘤累及3个节段。另外，发现3处狭窄，2个附壁血栓。

　　15例患儿均能清晰显示左冠主干、左前降支、回旋支及右冠近段、中段及远段的形态。其中9例病变位于冠脉的近段，与心脏超声检查结果一致。有5例DSCT检测比超声发现更多的病变，包括6个中远段的冠状动脉瘤，3处狭窄及2个附壁血栓，这些病变超声均未发现。1例超声报告左右冠状动脉轻度扩张者而DSCT检测未发现异常，但此例患儿是在超声检查后20?d方进行DSCT检查，亦可能冠状动脉已恢复正常。

　　2.3 典型病例介绍 例1，男，8岁，DSCT显示左冠前降支、右冠均见两处梭形瘤样扩张(图1A～D);例2，男，3岁，DSCT显示右冠主干近起始处管腔呈梭形瘤样扩张，边缘见有不规则充盈缺损，左冠主干及前降支近中段见多处管腔瘤样扩张(图2A～D);例3，男，2岁，DSCT显示右冠近段见一瘤样扩张，中段一巨大瘤样扩张，远段呈串珠样外观，左冠主干末端及前降支、回旋支近段管腔呈瘤样扩张(图3A～D)。图1A～D DSCT显示右冠状动脉及左冠前降支瘤样扩张(箭头处)

　　3 讨 论

　　川崎病主要发生于5岁以下的小儿，其主要的危害是可导致冠状动脉扩张或冠状动脉瘤等损害，发生率约为15%～25%，即使早期应用大剂量丙种球蛋白，发生率仍为5%左右，巨大冠状动脉瘤破裂和冠状动脉瘤内血栓形成导致的心肌梗死是造成患儿死亡的主要原因[1]。因此早期检测和长期随访治疗很关键。经导管冠状动脉造影(CAG)是诊断冠状动脉损害的金标准，但为有创性检查，小婴幼儿需要全麻，操作复杂，价格昂贵且有一定的危险性，亦不利于长期随访。因此，通过非侵入性检测方法评估冠状动脉损害极为重要。传统的检测方法为心脏超声，具有简单易行，无创性，易于随访等优点，但缺点是只能显示冠状动脉的近段，中远段显示困难。本组15例患儿的研究结果表明，9例合并冠脉主干或近段冠脉瘤的KD患儿，经胸心脏超声能够完全显示，与DSCT检测结果一致，另5例KD患儿经胸超声仅发现位于冠脉主干及近段的冠脉瘤，而位于冠脉中远段的6个冠状动脉瘤全部漏诊。同时经胸超声对于冠状动脉狭窄及血栓的诊断能力明显不足。3处狭窄及2个附壁血栓经胸超声均未显示，由此可见，DSCT能够更客观准确的评价KD患儿心脏受累的程度和范围。

　　近年，应用MSCT特别是64层螺旋CT检测冠状动脉损害成为研究热点[58]， 64层螺旋CT在心脏应用中特别是冠状动脉的显示方面已经接近选择性CAG，但研究对象多为成人，在儿童特别是婴幼儿的应用中仍存在一些限制和不足，主要是心率和屏气问题不宜控制从而影响图像质量。解决的办法包括提前服用倍他乐克等药物降低心率以提高显示效果[9]。而KD患儿多见于5岁以下的婴幼儿，心率相对较快，即使服用β受体阻滞剂心率仍难以达到满意效果，而且不能配合屏气等因素，影响了MSCT冠状动脉成像质量。刘劲松[10]等人对35例川崎病的研究表明，64MSCT对回旋支(11.4%)及右冠中段(25.7%)的显示效果欠佳，难以达到诊断标准。DSCT采用增加第二个X射线源和探测器的新技术，扫描速度可以达到0.30?s，检查时间达到0.04?s，时间分辨率达到83?ms，因此在扫描心脏时可以不受心率的影响[11]，而且对于CT检查的范围、质量均有显著的提高，特别是在显示图像的细节方面有明显提升。同时它能在极低的曝光剂量下实现高质量的CT图像，对于发育中的小儿也很有临床意义。本组15例患儿中有1例巨大冠脉瘤的KD患儿病史较长，在DSCT检查1年前曾行64 MSCT检查，将2次CT检查的图像进行对比，DSCT成像的分辨力更高，能够显示更多的冠脉分支细节。本组病例在行DSCT检查时均未服用降低心率的药物，平均心率为95次/分，但仍获得了满意的CT图像，共检测到43个冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，其中6个冠状动脉瘤，3处狭窄及2个附壁血栓超声均未显示。

　　目前，应用DSCT检测小儿KD并冠状动脉损害的临床研究尚未有报道。Scheffel[12]等人的研究表明，在未控制心率的情况下，DSCT诊断冠状动脉病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别达到了96.4%，97.5%，85.7%和99.4%。本研究的不足之处是例数较少，且缺乏经导管冠状动脉造影的对照，从而未能对DSCT检查的敏感性、特异性进行更深入的研究。尽管例数有限，但和超声对比，DSCT能够获得更加清晰直观的冠状动脉图像，特别是在检测冠状动脉中远段的病变以及冠状动脉狭窄、血栓形成等方面具有超声无法相比的优势。在具体应用中，要注意以下几个问题：①6岁以上者应提前训练屏气以尽量减少呼吸伪影的影响，6岁以下及不能合作和配合屏气的小儿，需要充分镇静后在自然呼吸的情况下快速完成扫描;②给药途径尽量选择肘正中静脉，注药速度太快和太慢均会影响成像质量，一般根据患儿年龄选择2.5～3.5?mL/s;③选择合适的扫描参数非常重要，我们认为，最佳的扫描参数为：准直0.6?mm，螺距0.2～0.5，有效层厚0.75?mm，重建间隔0.5?mm，电压120?kV，管电流100～300?mAs，旋转时间0.33?s/r，扫描时间3～5?s。

　　按照美国心脏病协会2004年制定的KD诊疗指南，KD合并冠脉损害的患儿应长期随访，一旦发生冠脉狭窄及阻塞等病变应及早处理，如经皮球囊成形术、冠脉腔内支架放置、旋磨消融及冠脉搭桥术等治疗[1]，而及时准确的了解冠脉的病变情况无疑对治疗方案的选择具有重要的指导意义。通过本研究结果表明，DSCT是弥补心脏超声不足的一种良好的诊断方法，能最大限度的发现KD的冠状动脉病变，有望取代经导管冠状动脉造影，而成为诊断小儿KD并冠状动脉损害的金标准。

　　【参考文献】

　　[1] Newburger J W, Takahashi M, Gerber M A, et al. Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: A statement for health professionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease, council on cardiovascular disease in the young, american heart association[J]. Pediatrics, 2004， 114(6):17081733.

　　[2] 王锡明, 程召平, 武乐斌, 等. 64层螺旋CT与选择性冠状动脉造影对照性研究及其临床应用[J]. 山东大学学报：医学版, 2007，45(10):10421045.

　　[3] Ayusawa M, Sonobe T, Uemura S, et al. Revision of diagnostic guidelines for kawasaki disease (the 5th revised edition)[J]. Pediatr Int, 2005， 47(2):232234.

　　[4] 胡亚美, 江载芳, 实用儿科学[M]. 第7版.北京：人民卫生出版社，2002: 701.

　　[5] Sato Y, Kato M, Inoue F, et al. Detection of coronary artery aneurysms, stenoses and occlusions by multislice spiral co