盐酸左旋布比卡因复合枸橼酸舒芬太尼、咪唑安定用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的效果

　　【摘要】 目的：评价S_(_)_1_丁基_N_(2，6_二甲基苯基)_2_哌啶甲酰胺盐酸盐(盐酸左旋布比卡因)复合N_[4_(甲氧甲基)_1_[2_(2_噻吩基)乙基]_4_哌啶基]_N_苯丙酰胺(枸橼酸舒芬太尼)、8_氯_6_(2_氟苯基)_1_甲基_4H_咪唑并[1，5_a][1，4]苯并二氮杂芭卓(咪唑安定)用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的效果。方法：60例剖宫产者根据术后自控镇痛配药不同随机分为A组(体积分数0.125%的盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼0.4μg/mL)，B组(0.125%的盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼0.6μg/mL)和C组(0.125%盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼0.4μg/mL+咪唑安定2mg);观察术后疼痛视觉模拟评分、Ramsay镇静评分、改良Bromage分级及不良反应。结果：B、C组镇痛效果相当，但B组不良反应发生率高于C组(P<0.05)。结论：盐酸左旋布比卡因复合枸橼酸舒芬太尼、咪唑安定用于剖宫产术后PCEA效果确切。

　　【关键词】 盐酸左旋布比卡因;枸橼酸舒芬太尼;咪唑安定;剖宫产;硬膜外自控镇痛

　　Effect of Levobupivacaine Combined with Sufentanil and Midazolam in Patient_

　　controlled Epidural Analgesia after Cesarean SectionHU Zheng_rong，WEI Bing_hua，LI Chang_ke

　　(Department of Anesthesiology，Yuebei Peoples Hospital，Shaoguan 512026，China)[Abstract]Objective： To evaluate the effects of levobupivacaine combined with sufentanil and midazolam in patient_controlled epidural analgesia after cesarean section. Methods： Sixty cases with cesarean section according to postoperative prescription_controlled analgesia were randomly divided into group A(0.125% levobupivacaine(125 mg)+sufentanil 0.4 μg/mL)， group B(0.125% levobupivacaine(125 mg)+sufentanil 0.6 μg/mL)， group C(0.125% levobupivacaine(125 mg)+sufentanil 0.4 μg/mL+midazolam 2 mg). The postoperative visual analogue scale， Ramsay sedation score， modified Bromage grade and adverse reactions were observed. Results： The analgesic effects in group B and C were considerable，but the incidence rates of adverse reactions in group C were lower than those in group B. Conclusion： The effect of levobupivacaine combined with sufentanil and midazolam in patient_controlled epidural analgesia after cesarean section is good.

　　[Key Words]levobupivacaine，sufentanil，midazolam，cesarean section，patient_controlled epidural analgesia产妇情绪是影响剖宫产术后康复的一个重要因素，对术后疼痛恐惧和紧张可致心理压力而影响康复质量。因此，控制术后疼痛和紧张情绪对保护和促进产妇剖宫产术后康复很有益。但术后镇痛对产妇康复的影响一直是讨论的中心问题。术后硬膜外自控镇痛(PCEA)已广泛用于临床，且不良反应及并发症较少。本文将低浓度S(_)_1_丁基_N_(2，6_二甲基苯基)_2_哌啶甲酰胺盐酸盐(盐酸左旋布比卡因)复合小剂量N_[4_(甲氧甲基)_1_[2_(2_噻吩基)乙基]4_哌啶基]_N_苯基酰胺(枸橼酸舒芬太尼)、8_氯_6_(2_氟苯基)_1_甲基_4H_咪唑并[1，5_a][1，4]苯并二氮杂芭卓(咪唑安定)用于60例剖宫产者进行术后PCEA，以探讨其镇痛效果及肠功能恢复情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　2008_01_10我院自愿要求自控术后镇痛的剖宫产者60例(年龄22～38岁，平均(27.4±7.8)岁。体质量48～79kg，平均(60.4±8.4)kg)。孕周37～40周;初产妇56例，经产妇4例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。本组均无心、肝、肺、肾等疾患，术前1周均未用镇静、镇痛等药物。

　　1.2 方法

　　本组均选择L2～3进行硬膜外麻醉(体积分数1.0%的N_(二氯二甲苯基)_2_(二乙氨基)乙酰胺盐酸盐_水合物(盐酸利多卡因)(200mg)+体积分数0.25%的盐酸左旋布比卡因(珠海润都民彤制药有限公司生产，中国。5mg/支)(50mg)，控制阻滞平面T6_S4)。穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管，手术结束前、硬膜外最后1次给药30min时接通硬膜外镇痛泵。根据自控镇痛配药不同随机分为A组(n=20。0.125%盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，中国。50μg/支)0.4μg/mL+NS至100mL，B组(n=20。0.125%盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼0.6μg/mL+NS至100mL)和C组(n=20。0.125%盐酸左旋布比卡因(125mg)+枸橼酸舒芬太尼0.4μg/mL+咪唑安定(恩华药业集团徐州第三制药厂生产，中国。5mg/支)2mg+NS至100mL)。3种药液依次注入患者1次性自控镇痛泵(上海怡新医疗设备有限责任公司，中国。容积100mL)，接硬膜外导管持续镇痛。3组均采用LCP(负荷剂量+持续剂量+患者自控镇痛)模式给药：先予负荷剂量5mL，然后持续输注剂量2mL/h，单次给药剂量0.5mL，锁定时间15min，全程镇痛48h，镇痛不佳者必要时予1_甲基_4_苯基_4_哌啶甲酸乙酯盐酸盐(盐酸哌替啶(宜昌人福药业有限责任公司生产，中国。50mg/支))1mg/kg肌注。

　　1.3 评判标准

　　疼痛视觉模拟评分(VAS)：0分无痛，10分剧痛。记录术后4、8、12、24、48h疼痛评分，取以上5点评分的平均值进行镇痛效果评定：0～≤1分优，1～≤3良，3～≤5一般，>5差。VAS评分>5分者追加吗啡，并记录按压次数。Ramsay镇静评分：0分清醒;1分轻度镇静，偶有瞌睡;2分中度镇静，经常瞌睡，但易唤醒;3分重度镇静，嗜睡，难唤醒。改良Bromage分级：0级无运动阻滞，能自行抬腿;1级不能抬腿;2级不能屈膝;3级不能屈踝关节。

　　1.4 观察指标

　　观察并记录术后4、8、12、24、48h患者的一般生命体征、VAS、Ramsay镇静评分、改良Bromage分级及恶心、呕吐、皮肤搔痒、尿潴留和呼吸抑制等不良反应，记录肛门排气时间。

　　1.5 统计学处理

　　所有数据用SPSS12.0软件包进行统计，计量资料以±s表示，计数数据用χ2检验，计量数据用方差分析。

　　2 结果

　　B、C组各时间点VAS明显低于A组(P<0.05)，但B、C组比无统计学意义(表1)。A组按压次数>9次的例数明显多于B、C组，其中4例追加盐酸派替啶1mg/kg肌注;术后运动阻滞评分无统计学意义;术后各时间点Ramsay镇静评分A组低于B、C组(P<0.05)，B、C组比无统计学意义(表2);不良反应发生率B组明显高于A、C组，A、C组比无统计学意义(表3)。表1 3组术后各时间点VAS表2 3组术后各时间点Ramsay镇静评分表3 3组不良反应比较

　　3 讨论

　　PCEA用于剖宫产手术后镇痛已在国、内外得到广泛肯定。左旋布比卡因是一种被广泛用于脊髓麻醉的持久局麻剂布比卡因的左旋体，与布比卡因比，药效和持久性相近，对神经中枢和心脏毒性较小，是一种作用持续时间长、高效的局部麻醉剂。左旋布比卡因在体内主要与血浆_酸性糖蛋白结合，稳态分布容积广，消除快，血浆游离浓度小，能有效促进术后肠道功能恢复，有利于术后康复[1_2]。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，是目前作用于人体最强效、高选择性阿片受体激动药，其作用时间长，安全性较强，在术后硬膜外镇痛中的应用效果优于芬太尼[3];硬膜外腔输注舒芬太尼镇痛机制主要是通过脊髓部位的交感神经及感觉神经的阿片受体发挥作用，对心血管及呼吸系统影响小，起效迅速，迟发性呼吸抑制作用较弱[4]。咪唑安定是水溶性苯二氮芭卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积、残留效应、安全限宽和治疗指数高等特性，如联合其他镇痛药进行鞘内注射用于术后镇痛，可增强镇痛效果。TUCKER等[5]认为，咪唑安定与布比卡因合用于鞘内注射术后镇痛效果及作用时间均优于单用布比卡因。BANO等[6]研究表明，咪唑安定联合芬太尼鞘内注射可使芬太尼镇痛时间和强度明显提高。咪唑安定、芬太尼复合布比卡因用于剖宫产术后PCEA可获得比单用芬太尼复合布比卡因更为优越的镇痛效果，同时还发现其不良反应未见明显增加[7]。

　　本研究表明，A组VAS明显高于B、C组(P<0.05)，按压次数大于9次的例数也多，其中有4例需追加盐酸哌替啶1mg/kg肌注才能维持满意的镇痛效果，提示盐酸左旋布比卡因复合低浓度枸橼酸舒芬太尼(0.4μg/mL)并不能达到满意的镇痛目的。B组加大枸橼酸舒芬太尼浓度后基本能满足镇痛要求，但恶心、呕吐、尿潴留和肛门排气延长等不良反应发生率增加明显，不利于产妇术后康复。C组增加了咪唑安定，镇痛效果与B组类似，但其不良反应的发生率明显低于B组(P<0.05)。

　　【参考文献】

　　[1]曹晶, 齐玉华. 宫颈癌患者术后硬膜外自控镇痛效果的研究[J]. 实用肿瘤学杂志, 2008, 22(3): 233-236.

　　[2]DETNEDDE M, STADLER M, BARDIAU F, et al. Comparison of 2 concentrations of levobupivacaine in postoperative patient_controlled epidural analgesia[J]. J Clin Anesth, 2005, 17(7): 531-536.

　　[3]王忠义, 杜永君, 张同军, 等. 舒芬太尼复合左旋布比卡因用于子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛[J]. 河北医药, 2008, 30(4): 467-468.

　　[4]SMET I, VLAMINCK E, VERCAUTEREN M. Randomized controlled trial of patient_controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0.165% or levobupivacaine 0.125%[J]. Br J Anaesth, 2008, 100(1): 99-103.

　　[5]TUCKER A P, MEZZATESTA J, NADESON R, et al. Intrathecal midazolam II: combination with intrathecal fentanyl for labor pain[J]. Anesth Analg, 2004, 98(12): 1521-1527.

　　[6]BANO F, HAIDER S, SULTAN S T. Comparison of caudal bupivacaine and bupivacaine_midazolam for peri and postoperative analgesia in children[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2004, 14(2): 65-68.

　　[7]兰晓立, 郑辉哲. 咪唑安定和芬太尼复合应用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果评价(附45例分析)[J]. 福建医药杂志, 2005, 27(6): 104.