硬脊膜下肿瘤的MRI特征分析

　　【摘要】 目的：探讨椎管内硬膜下肿瘤的MRI表现特点，评价MRI诊断价值。方法：经手术病理证实的硬膜下肿瘤52例，分析病变部位、形态、大小、MRI影像特征及与周围组织的关系。结果：髓外硬膜下肿瘤均有硬膜下特征表现，神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤发病部位、病变形态、与周围组织关系及MRI信号均有各自特点。结论：硬膜下肿瘤MRI检查都有其特征表现，其信号反映了肿瘤内病理基础，MRI对髓外硬膜下肿瘤有定性诊断价值。

　　【关键词】 椎管;肿瘤;磁共振成像

　　Diagnosis of MRI on Subdural Extramedullary Tumors in Spinal Canal NI En-zhen,WANG Ya-fei,JIANG LingDepartment of CT&MRI,The 1st Renmin Hospital,Zhenjiang,Jiangsu 212002,ChinaAbstract: Objective To explore the diagnostic value of MRI on subdural extramedullary tumors in the spinal canal.Methods Fifty-two patients with subdural extramedullary tumors in spinal canal confirmed by pathology were enrolled,and their clinical data about leisions location,shape,size,characteristics of MRI and their relationship with adjacent tissues were analyzed.Results All cases of subdural extramedullary tumors showed characterized features of MRI signal.The location,shape,size,relationship with adjacent tissues and MRI signal of neurilemmoa,neurofibroma,spinal meningioma were all difference.Conclusion The MRI features of subdural extramedullary tumors in spinal canal were characterized and the MRI signal could demonstrate the pathology of tumor tissures.MRI may have a diagnostic value for tumor qualitation.

　　Key words：Spinal canal;Tumor;MRI

　　髓外硬膜下肿瘤占椎管内肿瘤的60%~70%，绝大部分为良性肿瘤，其中以神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤最多见[1-2]。本文收集了我院自1994-2008年经手术病理证实的椎管内肿瘤共52例 ，对其MRI影像进行分析，并与其病理对照，找出其MRI影像特征，术前明确诊断，以利于选择治疗方法、争取治疗时机。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组52例中，男24例，女28例，年龄21~72岁，平均48岁。临床症状与体征主要为以根性疼痛为首发症状，一侧或双侧上、下肢向心性麻木及进行性无力，大小便障碍，有明显感受平面障碍等。

　　1.2 方法

　　MRI检查使用Siemense 1.0T超导型磁共振成像系统，常规扫描采用SE序列，扫描参数为SE: T1WI TR/TE=400/15 ms,T2WI TR/TE=1 700/80 ms,行矢状位、轴位扫描，必要时加冠状位成像，层厚4 mm,层距1 mm,48例注射Gd-DTPA(0.1 mmol/kg)后再行矢状位、轴位和冠位扫描。重点观察病变的位置、形态、T1、T2信号及增强表现。

　　2 结果

　　神经鞘瘤34例，颈胸腰段均多见，位于髓外硬膜下31例，硬膜内外均受累3例，病灶长1.5~12.4 cm不等，平均长为4.8 cm，位于脊髓后外侧，呈椭圆形，部分有向椎间孔延伸趋势或已累及椎间孔，甚至椎管内外以狭颈相连呈“哑铃型”，椎间孔增大，以锐角与硬脊膜相邻。T1WI上表现为等、均匀信号6例，等低信号28例，T2WI上表现为明显长T2信号26例，混杂T2信号8例，增强扫描均匀强化6例，不均匀强化28例，其中多灶样不增强22例，中心点线状不增强4例，环状增强2例，壁厚薄不均。

　　神经纤维瘤6例，多位于颈、胸段，病灶长2~11 cm不等，平均长约4.5 cm。病变形态、周围组织关系都与神经鞘瘤相似，T1WI为等、略高信号4例，略低信号2例，T2WI上为高信号或混杂高信号5例，等略高信号1例，其中3例可见肿瘤中心区有星芒状低信号;增强后有较明显强化5例，1例低中度强化，3例可见星芒状低信号影。

　　脊膜瘤12例，多位于颈、胸段腹侧，病灶长约1.5~9 cm,平均3.5 cm,呈结节状，其中8例以广基与脊膜相邻，T1WI上等信号9例，3例表现为等信号内见片状低信号，T2WI上等信号2例，10例为略高信号，其中3例内见片状低信号;增强扫描7例表现为均匀一致强化，3例为不均匀强化，不强化区对应于平扫病灶内斑片、点状低信号，2例表现为肿瘤表面出现比肿瘤强化更明显的强化环， 3例可见脊膜尾征。

　　3 讨论

　　3.1 神经鞘瘤的病理基础与MRI影像特征神经鞘瘤又称许旺细胞瘤，系来源于许旺细胞的良性肿瘤，肿瘤生长缓慢，一般为圆形或椭圆形，有完整包膜，与其发源的神经粘连或从其一侧突出，因此多有包膜与神经束分开，神经轴索不穿过瘤体，病变常有黏液样变、出血、囊变。镜下可分为两型：其一，瘤组织系有密集的梭型细胞组成，细胞界限不清，梭型细胞核常平行排列为整齐的栅栏状或形成完全或不完全的旋涡状，称之为束状型(Antoni A型);其二，瘤细胞稀疏，排成网状，称为网状型(Antoni B型)，该型常发生黏液样变、囊性变。以上两型常并存于同一肿瘤[3]。基于以上原因，神经鞘瘤常单发，位于椎管后外侧或由后向前外侧向椎间孔内延伸(与神经后根走形一致)，可呈长条形。肿瘤内Antoni A 型组织即为MRI影像的软组织影，大多呈等T1长T2，增强有明显强化，增强后的信号强度可高出强化前200%~400%,平均强化率为310%[4]。Antoni B型组织即为肿瘤影像内的黏液样变及出血囊变区，多呈长T1明显长T2影，增强无强化，囊变区大小不一，可单个或多个并存，可位于中央或偏于一侧。程天明等报道神经鞘瘤T2WI显示高信号的病理基础为：肿瘤细胞外间隙大;肿瘤内含有丰富的毛细血管和血窦;部分肿瘤囊变、坏死、出血[5]。宋冬喜等认为神经鞘瘤的均匀显著增强是肿瘤细胞外间隙大、肿瘤内含有丰富的毛细血管和血窦的真实反映，而环状增强、中央点片状和多灶性不增强则是肿瘤黏液样变、出血囊变的真实反映[6]。我们认为髓外硬膜下以锐角与硬脊膜及脊髓相邻，呈长T1T2信号，其内信号不均，见多发片状明显长T1T2信号，增强时显著环状强化伴多灶样、点片状不增强是神经鞘瘤的主要而又较具特征性的改变，它反映了神经鞘瘤易于出血囊变的病理基础。

　　3.2 神经纤维瘤的病理基础和MRI影像特征神经纤维瘤由许旺细胞和来自神经外衣、神经束衣或神经内衣的纤维母细胞和神经纤维组成，肿瘤无完整包膜，可有黏液样变，甚至出血囊变。瘤细胞呈梭形，排列疏松，束间基质富于黏液，梭形细胞束富于胶原纤维或网状纤维[3]。多数神经纤维瘤的发病部位、形态、MRI信号都与神经鞘瘤相似，但神经纤维瘤有多发倾向，有时可恶变，并常合并有颅内和(或)脊髓内其他肿瘤存在，由于神经纤维瘤内存在纤维组织，因此在肿瘤内可见有从中心开始的星芒状低信号，在轴位T2WI上较为明显[7]，增强亦可见星芒状不强化区。

　　3.3 脊膜瘤的病理基础与MRI影像特征脊膜瘤大多发源于硬膜内的蛛网膜绒毛细胞，也可起源于蛛网膜或硬脊膜的间质成分。因此大部分脊膜瘤紧贴在硬膜上，肿瘤有包膜，以广基与硬膜紧密相连，肿瘤质地坚实，可有钙化，偶有出血，组织学多种多样，最常见的为脑膜细胞型和纤维细胞型，向骨、软骨或脂肪组织化生也是常见的[3]。脊膜瘤大多位于胸段，多数只位于椎管内，很少向椎管外生长，单发结节状多见，呈圆或椭圆形，囊变少见，可有钙化，且年龄越大钙化率越高，包膜上含有丰富的小血管网。脊膜瘤有两种生长方式：⑴卵圆形最多见，肿瘤基底宽并与硬脊膜相连，脊髓受压移位、变形、甚至水肿囊变;⑵扁平型少见，多沿硬膜内环状生长，可包绕压迫脊髓，这是由于肿瘤早期中央部坏死后周围部继续生长所致[8]，T1WI像上多呈等低信号，T2WI呈等、略高信号，内仍可见低信号，且低信号与T1WI低信号位置形态基本一致，多为钙化所致。增强见肿瘤实质呈均一明显的持续强化，强化率为180%[4]，钙化区仍为低信号。病灶与脊髓有明显分界，如可见到脊膜局限性增厚并强化，且与瘤体相连称之为脊膜尾征，为脊膜瘤的较特征性表现，其形成原因为脊膜反应性增生或瘤体直接浸润所致[9]，部分脊膜瘤增强时在瘤体表面出现比肿瘤强化更明显的强化环，我们认为这是肿瘤包膜上含有丰富的小血管网致肿瘤表面血供丰富的真实体现。

　　总之，在椎管内髓外硬膜下肿瘤中，根据病变的位置、形态、T1、T2信号及增强表现，绝大多数病灶可以区分为脊膜瘤或神经源性肿瘤。如在胸段脊髓背侧小的局限性肿瘤，无向椎间孔延伸的趋势，与脊膜广基相连，呈等T1等略长T2信号，可有钙化，邻近骨可有增生改变，增强为持续明显强化，如能看到脊膜尾征和瘤体表面更明显的强化环，则诊断脊膜瘤基本可确定。如病灶位于脊髓后外侧，有向椎间孔延伸趋势或已累及椎间孔，甚至椎管内外以狭颈相连呈“哑铃型”，椎间孔增大，则多为神经鞘瘤或神经纤维瘤。神经鞘瘤增强多为明显强化或环形强化，内有多灶性或中央性点片状囊变区，不强化。神经纤维瘤常有多发倾向，部分病例强化不明显，T2WI上见从中心区向外有星芒状低信号，且不强化。由于神经鞘瘤是发生于神经纤维外围许旺细胞的单发肿瘤，它与发生于神经外膜和鞘膜的神经纤维瘤不同，神经纤维瘤将神经纤维包裹其中，手术切除时不可避免的会造成神经损伤，而对神经鞘瘤而言，在切除肿瘤时可以避免神经损伤[8]。因此鉴别神经鞘瘤和神经纤维瘤对临床手术是有积极意义的。

　　【参考文献】

　　1] Schroth G,Thron A,Guhl L,et al.Magnetic resonance imaging of spinal meningiomas and neurinomas.Improvement of imaging by paramagnetic contrast enhancement[J].J Neurosurg，1987，66(5):695-700.

　　[2]高 飞，银公敬，宁旗军,等.7例高颈段椎管肿瘤手术的诊治体会[J].郧阳医学院学报，2003,22(10):291-292.

　　[3] 郭慕依，叶诸榕.病理学[M].上海:上海医科大学出版社,1994：196-197.

　　[4] Breger RK,Papke RA,Pojunas KW,et al.Benign extraaxial tumors contrast enhancement with Gd-DTPA[J].Radiology,1987,163(2):427-429.

　　[5] 程天明，邹士顺.椎管内神经鞘瘤—MR表现及其病理组织学特征[J].中华放射学杂志，1993,27(2)：99.

　　[6] 宋冬喜，何贵生，侯庆宇,等.椎管内脊膜瘤及神经源性肿瘤MRI增强影像的特征性分析[J].实用放射学杂志，1999,(12):749-751.

　　[7] 高元桂，蔡幼栓，蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社,1993：345.