布托啡诺联合吗啡用于术后皮下自控镇痛

　　【摘要】 目的:比较布托啡诺联合吗啡用于术后病人皮下自控镇痛(PCSA)的临床效果。方法:90例ASAⅠ或Ⅱ级手术病人随机分为布托啡诺组、吗啡组、布托啡诺+吗啡组,术后实施PCSA。采用视觉模拟评分法(VAS)和Ramsay法评价PCSA开始后4、8、16、24、36、48 h镇痛、镇静程度、给药次数及不良反应情况。结果：吗啡镇痛效果好,镇痛满意率高(P<0.01或P<0.05)，但不良反应多;布托啡诺+吗啡镇痛、镇静效果满意, 恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应的发生率较低。结论:布托啡诺联合吗啡用于PCSA术后镇痛效果满意。

　　【关键词】 布托啡诺;吗啡;皮下自控镇痛

　　Application of Patient-controlled Subcutaneous Analgesia with Butorphanol and Morphine PostoperationYU Kai-feng,LI Ying-bo,XU Shi-ping,ZHONG He-ying,XIAO Yun,PENG Cheng-wei* (Department of Anesthesiology,Renmin Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of patient-controlled subcutaneous analgesia(PCSA)with butorphanol and morphine postoperation.Methods Ninty patients of ASA classⅠor Ⅱ were randomly divided into three groups:butorphanol group,morphine group,and butorphanol combined morphine group,PCSA were all given postoperation.The visual analogue score(VAS) and Ramsay method was used to evaluate the efficacy and degree of analgesia,the times of patient-controlled drug delivery,the adverse reaction at 4,8,16,24,36,48 h after PCSA,respectively.Results The analgesia effect of morphine group was satisfactory but the incidence of adverse reaction was high(P<0.01 or P<0.05);the analgesia effect of butorphanol combined morphine group was satisfactory and the incidence of adverse reactions,such as nausea,vomitus,dizziness,pruritus was the least.Conclusion Butorphanol combined morphine could satisfy the needs of PCSA postoperation.

　　Key words:Butorphanol;Morphine;Patient-controlled subcutaneous analgesia

　　酒石酸布托啡诺(Butorphanol，诺杨)自2004年在国内上市后，已广泛用于术后病人静脉自控镇痛(PCIA)及硬膜外自控镇痛(PCEA)并取得了良好的临床效果[1-3]，但其用于术后皮下自控镇痛(Patient-controlled subcutaneouly analgesia，PCSA)尚未见报道。本研究通过比较布托啡诺、吗啡及二者联合用于术后病人皮下自控镇痛的效果及副作用，以评估布托啡诺联合吗啡在PCSA中的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　随机选取90例ASA Ⅰ或Ⅱ级手术患者，男37例，女53例，年龄20～59岁。其中胸部手术9例，下腹部手术55例,脊柱手术26例。术前均无高血压病史和肝肾功能异常。麻醉方法为气管内插管全麻33例,椎管内麻醉57例。布托啡诺由江苏恒瑞医药股份有限公司生产,电子镇痛泵(PCA泵)由江苏宁创医疗设备有限公司生产。

　　1.2 方法

　　90例患者随机分为3组(各30例)，均行术后皮下自控镇痛(PCSA)。布托啡诺组按0.2 mg/kg/48 h布托啡诺、吗啡组按1 mg/kg/48 h吗啡、布托啡诺+吗啡组(联合组)按0.1 mg/kg/48 h布托啡诺+0.5 mg/kg/48 h吗啡，均用生理盐水稀释至120 mL配PCA泵推注。参数设置为：负荷量5 mL，在手术结束，接入镇痛泵前静脉注射，背景输注量2 mL/h，单次给药量0.5 mL/次，锁定时间20 min。术毕在病人三角肌内侧皮下用22号留置针穿刺连接PCA泵并固定。

　　1.3 观察指标

　　采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价疼痛程度。0分：无痛;1分：翻身咳嗽不痛;2分：安静平卧不痛,翻身咳嗽时痛;3分：咳嗽时痛,深呼吸不痛;4分：安静平卧不痛,咳嗽深呼吸时痛;5分：安静平卧断续痛;6分：安静平卧持续痛;7分：安静时疼痛较重;8分：持续痛较重;9分：疼痛持续难忍,全身大汗淋漓;10分：剧痛难忍,有生不如死感。<3分为优,3～5分为良,>5分为差，<5分视为镇痛满意。

　　采用Ramsay评分评价镇静程度。Ⅰ级：清醒、烦躁不安;Ⅱ级：清醒、安静合作;Ⅲ级：欲睡,仅对指令有反应;Ⅳ级：入睡,对呼唤反应敏捷;Ⅴ级：入睡,对呼唤反应迟缓;Ⅵ级：嗜睡,难以唤醒。从Ⅰ~Ⅵ级,相应地设定为1~6分。

　　手术开始后4、8、16、24、36、48 h观察有无恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应，记录病人镇痛泵自主按压次数。

　　1.4 统计学处理

　　用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。计数资料采用χ2检验，组间比较用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　布托啡诺组VAS评分及PCA次数明显高于吗啡组及布托啡诺+吗啡组(P<0.01或P<0.05)，但后二者比较，术后各时间点差异无显著性，提示吗啡组和布托啡诺+吗啡组术后镇痛效果满意，而布托啡诺组在术后疼痛最为剧烈的时段镇痛效果明显比吗啡组和布托啡诺+吗啡组差(见表1)。表2可见，吗啡组Ramsay评分及不良反应发生率在术后各时间点均高于布托啡诺组及布托啡诺+吗啡组(P<0.01)，后二组组间无显著性差异。吗啡组及布托啡诺+吗啡组镇痛满意率明显高于布托啡诺组(P<0.01)。

　　表1 各时间点VAS和Ramsay评分及PCA按压次数比较(略)

　　注：与吗啡组及联合组比较，*P<0.01，△P<0.05;与布托啡诺组及联合组比较，☆P<0.05

　　表2 不良反应发生率及镇痛满意率比较(略)

　　注：与布托啡诺组及联合组比较，*P<0.01;与吗啡组及联合组比较，△P<0.01

　　3 讨论

　　近年来，术后镇痛技术和药物方面的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径，以力图改善镇痛效果，减少不良反应。PCA镇痛法的最大优点可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，避免不同个体使用常规剂量不足或用药过量的情况。经椎管内和静脉给药是PCA最常用的途径，手术后病人自控镇痛有静脉自控镇痛(PCIA)、硬膜外自控镇痛(PCEA)和皮下自控镇痛(PCSA)，由于自控镇痛方式和药物作用机制不同，使得每种镇痛方法各有其优势和不足。硬膜外自控镇痛PCEA较为成熟完善，效果好,但尿潴留发生率较高,患者往往需要留置导尿,并且硬膜外导管在病人活动过程中易脱落，椎管内麻醉发生并发症的几率也较多;静脉自控镇痛PCIA操作简单,镇痛效果好,但也有诸多弊端：⑴PCIA用药量较大,有呼吸抑制和发生静脉炎的可能,特别是年老体弱、肝肾功能低下的患者风险较大;⑵静脉留置针增加护理人员工作量，且易受其他静脉用药的影响;⑶限制病人肢体活动，增加病人痛苦，用于术后镇痛并不理想。

　　随着麻醉药物学研究进展，经皮给药受到人们的重视。而皮下自控镇痛PCSA能达到PCIA镇痛效果,且不受手术部位限制,不受静脉药物的影响,操作更加简单,可用于任何手术,无尿潴留及运动神经阻滞,恶心呕吐、呼吸抑制发生率极低,大大提高了术后镇痛的安全性和舒适性，是一种值得在临床推广的术后镇痛方法[1]。

　　PCSA用药选择十分重要。阿片类受体的亲和力高于吗啡，效力强，脂溶性大，经皮吸收好，在心胸外科手术后应用PCIA和PCSA有着同样的镇痛效果，并发症情况也相仿，与PCIA相比，PCSA更为安全，操作更为简单，加之管理简单，更容易推广使用。吗啡是经典的术后镇痛常用药物，其为μ受体激动剂,作用于脑内和脊髓内立体专一性的阿片受体,与其有很强的亲和力,故可产生强效镇痛作用，镇痛效力强，可多途径应用。但其副作用亦多：据报道用于术后镇痛恶心、呕吐发生率高达10%~30%，且与吗啡用量成正相关[4];头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、便秘也常见，因此单独用于术后镇痛并不十分理想。

　　酒石酸布托啡诺是2004年底国内才用于临床的阿片类镇痛药,作为混合型阿片受体激动拮抗剂，与吗啡的不同之处在于其阿片受体作用谱的不同。药理学研究发现,布托啡诺是μ受体部分激动剂、κ受体完全激动剂、对δ-阿片受体有优势拮抗力。布托啡诺及其代谢产物主要通过对激动κ-阿片受体而产生镇痛作用，其镇痛效应强(为吗啡的5倍)，时间持久。Reedy等[4]对平衡麻醉中布托啡诺与吗啡作用效力的双盲对照研究认为布托啡诺2 mg与吗啡10 mg为等效剂量，因此本实验设计布托啡诺(0.1 mg/mL)+吗啡(0.5 mg/mL)进行镇痛效价比较。布托啡诺对μ阿片受体具有激动和拮抗双重作用，可以在未引起显著致幻效应剂量下产生高效镇痛效果,且镇痛时间持久,使呼吸抑制和成瘾的发生率降低[5]，对δ阿片受体几乎无活性，不产生烦躁焦虑感。这些特性使布托啡诺在疼痛治疗中得以普遍运用。布托啡诺用于PCIA和PCEA国内外报道较多且效果良好，用于PCSA则不多。

　　本研究将布托啡诺与吗啡联合用于皮下自控镇痛(PCSA)，并与单用布托啡诺和单用吗啡进行比较。结果表明，单纯布托啡诺(0.2 mg/kg/48 h)用于PCSA效果欠佳，镇痛满意率较低(仅16.7%)。单用吗啡尽管镇痛满意率高，但恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒的发生率最高;布托啡诺与吗啡联合用于PCSA效果理想最为理想，不但两药的用药量降低了一半，镇痛满意率也高达76.7%，且嗜睡、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率远远低于单用吗啡组，是一种值得推广的PCSA用药组合。

　　然而，鉴于缺少布托啡诺用于PCSA的既往研究数据，本研究依据车润平等[1]布托啡诺用于PCIA的最佳剂量0.2 mg/kg/48 h ，将之用于PCSA，但效果欠佳,是否与剂量偏少有关;及布托啡诺对中等程度的疼痛控制有效,对重度疼痛镇痛效果则较差[6]等相关问题均尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　1] 车润平,费圣强,葛 蕤,等.不同剂量国产布托啡诺术后静脉镇痛效果比较[J].实用医药杂志,2008,25(3):273-275.

　　[2] Chu CC,Chen JY,Chen CS,et al.The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2004,42(4):203-207.

　　[3] 张兆平,孙国华,顾晓峰.布托啡诺在术后镇痛的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(5):367-368.

　　[4] Reedy ME,Morris LE,Brown DL,et al.Double-blind comparison of butorphanol and morphine in patient-controlled analgesia[J].Acute Care,1988,12(suppl 1)：40-46.

　　[5] 谢 致,周守静,俞莹芳.布托啡诺与吗啡用于开胸术后患者自控镇痛的比较[J].复旦学报(医学版),2007,34(2):299-301.

　　[6] 吴明毅,陈 宁.新型阿片类镇痛药-布托啡诺的临床应用进展[J].武警医学院学报,2008,17(1):74-75.