瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于儿科手术

　　作者：龚琰, 陈传义 符丽, 何柱良, 陈国振 作者单位：广东省东莞市中医院1麻醉科;2内三科,广东 东莞 523005

　　【摘要】 　　目的:观察瑞芬太尼(remifentanil，REM)复合异丙酚全凭静脉麻醉用于儿科手术的临床效果及安全性。方法:ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患儿30例，单次静脉给予异丙酚1.0 mg·kg-1，使其入睡。麻醉诱导给予异丙酚2.5 mg·kg-1,REM 1 μg·kg-1，诱导完成3 min后置入喉罩，保留自主呼吸，麻醉维持给予异丙酚9.0 mg·kg-1·h-1，REM 0.1 μg·kg-1·min-1持续输注。观察麻醉期间血流动力学(HR及BP)及呼吸功能(SpO2及RR)的变化，记录麻醉期间并发症和用药情况，以及术毕停药后患儿清醒的时间。结果:全组30例病人麻醉效果均满意，手术时间(64±24)min，术毕停用REM后患儿清醒时间(10±5) min。整个麻醉期间HR、BP、SpO2及RR各时间点比较均无统计学差异(P均>0.05)。结论:瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉可满足儿科手术的麻醉要求，但应密切注意呼吸功能变化。

　　【关键词】 麻醉 静脉内 瑞芬太尼 异丙酚 儿科手术

　　Total Intravenous Anesthesia with Remifentanil and Propofol for Paediatric Surgery GONG Yan1,CHEN Chuanyi1,FU Li2,HE Zhuliang1,CHENG Guozhen1 (1Department of Anesthesia;2The 3rd Medical Department,Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital,Dongguan,Guangdong 523005,China)

　　Abstract:Objective To observe the efficacy and safety of the total intravenous anesthesia (TIVA) with remifentanil and propofol for paediatric surgery.Methods Thirty ASA physical statusⅠ～Ⅱ patients undergoing selective paediatric surgery,were all received a single intravenous injection of propofol 1.0 mg·kg-1to make them fall asleep.Anesthesia was induced with propofol 2.5 mg·kg-1and REM 1 μg·kg-1,then inserted laryngeal mask with spontaneous respiration three minutes after anesthsia induction.Propofol 9.0 mg·kg-1·h-1 and REM 0.1μg·kg-1·min-1were continuously infused during maintenance of anesthesia.The changes of hemodynamic and respiratory parameters were observed.Complications during operation,medication and the consciousness recovery time post operation were recorded.Results The effects of anesthesia on all patients were satisfactory.The duration of operation were (64±24) min and the consciousness recovery time were (10±5) min after operation. Throughout the anesthesia,HR,SBP,DBP,SpO2 and RR were stable at each time point,(P>0.05).Conclusion Total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol were satisfactory for paediatric surgery,more attention should be pay to the change of respiratory function.

　　Key Words:Anesthesia,Intravenous;Remifentanil;Propofol;Paediatric

　　异丙酚虽然是目前较好的静脉全麻药，但其镇痛作用不明显[1-2]，必须辅用镇痛药。瑞芬太尼(remifentanil，REM)是最近引入临床的新的阿片类镇痛药，其镇痛作用与芬太尼基本相当，而且由于其独特的药理学特点[3]，麻醉起效快，停药后消除迅速，与异丙酚合用，术毕停药后患者能很快恢复，是临床较好的麻醉选择。本研究拟采用瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于儿科手术，以观察其临床效果及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择择期行疝修补、包皮环切、烧伤疤痕松解植皮、手外科手术、骨折术后内固定取出等儿科手术30例，男17例，女13例，年龄3～12岁，体重12.0～40.0 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。术前48 h使用过阿片类药物，有心肺肝肾功能不全，超过正常体重20%的肥胖患儿以及已知对阿片类药物过敏者不纳入在本研究。

　　1.2 麻醉实施

　　所有患儿术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，推入手术室前建立静脉通道，单次静脉给予异丙酚1.0 mg/kg，待入睡后推入手术室，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸频率(RR)，术中输注5%糖盐注射液。麻醉前常规准备好麻醉机、喉罩及气管内插管用具等。麻醉药物选择REM和异丙酚复合，采用Graseby 3500麻醉输注泵行麻醉药物的持续输注，麻醉诱导给予异丙酚2.5 mg/kg、REM 1 μg/kg(输注时间>1 min)，诱导完成3 min后置入喉罩，保留自主呼吸，麻醉维持给予异丙酚9.0 mg·kg-1·h-1，REM 0.1μg·kg-1·min-1持续输注。若患儿有疼痛反应，则REM的输注速率以0.02μg·kg-1·min-1递增。术中若血压低于基础值20%，则异丙酚的输注速率以0.5 mg·kg-1·h-1递减，若异丙酚的输注速率降至6 mg·kg-1·h-1，仍存在低血压，则REM的输注速率以0.02μg·kg-1·min-1递减，必要时每次给予麻黄碱0.2 mg/kg，若心率低于60次/min，则每次给予阿托品0.01 mg/kg。术中若出现呼吸抑制征象如SpO2进行性下降低于90%，或者呼吸频率减慢，低于8次/min，则给予辅助通气，直至自主呼吸恢复正常。手术结束前10 min停用异丙酚，手术结束时停用REM，停用麻醉药后，患者自主呼吸稳定(SpO2≥95%，RR≥12次/min)即可拔出喉罩，退出喉罩后必要时可使用面罩以保证患儿足够的通气。

　　1.3 监测指标

　　监测并记录麻醉诱导前(入手术室前)(T0)，入手术室诱导后3 min(T1)，置入喉罩时(T2)，置入喉罩后5 min(T3)，手术开始切皮时(T4)，手术开始后5 min(T5)、30 min(T6)，术毕停用REM时(T7)，以及停用REM后5 min(T8)各时点的HR、BP、SpO2及RR的变化，记录术毕停用REM后到患儿清醒的时间。并记录术中应用心血管药物次数及并发症情况。

　　1.2 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计学软件处理。计量资料用x±s表示，麻醉前后循环和呼吸的变化采用单因素方差分析，P<0.05认为有统计学意义。

　　2 结果

　　全组30例患儿麻醉效果均满意，镇痛完善，手术进行顺利。手术时间(64±24)min，术毕停用REM后患儿意识恢复时间(10±5) min。

　　围麻醉期循环呼吸功能的变化：麻醉诱导后HR及BP(SBP and DBP)较诱导前略有降低，置入喉罩时HR及BP较置入前略有升高，术毕停用REM后5 min HR及BP较停药前略升高，但整个麻醉期间HR、BP、SpO2及RR各时间点比较均无统计学差异，P>0.05，见表1。表1 围麻醉期患儿循环及呼吸功能的变化

　　麻醉期间及麻醉后并发症情况：麻醉期间4例(13.3%)患儿出现低血压，改变麻醉药的输注速率后，血压恢复正常，未用麻黄碱，2例(6.7%)出现心动过缓，给予阿托品处理，9例(30.0%)麻醉中出现呼吸抑制(SpO2<90%或RR<8次/min)，2例(6.7%)患儿苏醒后出现恶心症状，无呕吐。

　　3 讨论

　　异丙酚由于其起效快及停药后苏醒迅速的显著优点，是目前临床应用最广的静脉麻醉药，但其镇痛作用不明显，必须辅用芬太尼、氯胺酮等镇痛药，但这些药物都存在停药后消除时间较长，苏醒较慢等缺点，恰恰抵消了异丙酚苏醒迅速的优点[2]，不利于患者术后的早期恢复，并可能降低术后患者的安全性。

　　REM是一种新型的μ受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，作用时间短，消除快。由于REM消除半衰期(3～10 min)和持续输注后的时-量相关半衰期(contextsensitive halftime，t1/2CS)5～10 min，均很短，所以可持续大量输注，重复或长期用药无蓄积作用，即使以最大有效速率(maximally beneficial rate，如ED50速率)输注，停药后仍无恢复延迟之虞。本研究显示，REM与异丙酚合用，停药后患儿意识恢复时间为(10±5) min，与文献报道一致。由于这种独特的药理学特点，REM用于外科手术，不论手术时间长短，均无需担心术后恢复延迟。

　　REM对循环和呼吸功能的影响呈剂量依赖性[3]，如过量，则会很快引起低血压、心动过缓、呼吸抑制和肌肉僵直，因此REM不宜单次快速推注，而应缓慢持续输注(超过1 min)，且用前应该加用抗胆碱药。在本研究的输注剂量和速率下，尽管存在异丙酚的协同影响，但整个麻醉期间的血流动力学仍保持平稳，低血压和心动过缓发生率低，表明在该输注剂量和速率下，REM对血流动力学影响轻微。但呼吸抑制的发生率较高(30%)，所以术中必须加强监测，并做好辅助通气的准备，保证患者的正常通气。尤其对于肝功能衰竭的患者，虽然REM的药代动力学不受肝功能的影响，但这类患者对REM的通气抑制作用更敏感，较小剂量的REM就能使分钟通气量下降50%，值得注意。如果能够保证麻醉期间足够的通气，由于REM的药代动力学不受终末器官的功能影响，肝功能或肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人一致，其镇痛作用与苏醒不受影响，则REM用于这类患者反而具有一定的优势。对于保留自主呼吸的患者，一旦发现呼吸抑制，立即减慢输注速率或停药，则一般可在3 min内恢复呼吸功能[3]。REM单次给药较持续给药呼吸抑制发生率高，且大部分发生在快速推药后，提示呼吸抑制的发生率与血药浓度有关，但推药时间长于60 S以上可明显降低呼吸抑制的发生。

　　REM最常见的副作用有低血压、肌肉强直、呼吸抑制和恶心、呕吐，其他不良反应还包括心动过缓、搔痒、发热感、焦虑、眼球震颤、头晕、嗜睡等。本研究显示围麻醉期的不良反应有低血压(13.3%)，心动过缓(6.7%)，呼吸抑制(30%)，恶心(6.7%)，由于复合应用了异丙酚，可能减少或消除了其他的不良反应，尤其是肌肉强直、恶心、呕吐、搔痒及焦虑等。REM为超短效阿片类药，术后疼痛发生早，所以手术后停用REM之前应该采用有效的镇痛措施[5-6];术后疼痛一旦出现，控制就会更加困难。

　　结合文献及本研究表明，REM镇痛作用强，作用时间短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术的需要快速而精确地调整给药剂量和速度，肝肾疾患病人苏醒无延迟;对血流动力学影响小，能较好地抑制手术刺激所致的应激反应，但应注意其呼吸抑制作用。总之，REM为目前较为理想的麻醉性镇痛药，与速效、短效的静脉全麻药异丙酚复合用于儿科手术的全凭静脉麻醉，值得在临床麻醉中推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]刘俊杰,赵 俊,主编.现代麻醉学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1997,296.

　　[2]Strauss JM,Giest J.Total intravenous anesthesia.On the way to standard practice in pediatrics[J].Anaesthesist,2003,52(9):763-777.

　　[3]Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(4):S7-14.

　　[4]Lubrano R,Marandola M,Antonucci A,et al.Hypotensive anesthesia with propofol and remifentanil: protective effect of alphatocopherol on renal function[J].J Clin Anesth,2008,20(3):164-169.

　　[5]Kochs E,Cote D,Deruyck L,et al.Postoperative pain management and recovery after remifentanilbased anaesthesia with isoflurane or propofol for major abdominal surgery[J].Br J Anaesth,2000,84(2):169-173.

　　[6]Davis PJ,Finkel JC,Orr RJ,et al.A randomized, doubleblinded study of remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in pediatric ambulatory surgical patients[J].Anesth Analg,2000,90(4):863-871.