螺旋CT在判断胃肠道穿孔部位中的价值

　　【摘要】 目的 探讨螺旋CT在胃肠道穿孔定位诊断中的价值。方法 对32例手术证实成人胃肠道穿孔病人进行回顾性分析。结果 32例患者中，胃、十二指肠球部穿孔20例，十二指肠腹膜后段穿孔1例，空回肠穿孔6例，阑尾穿孔3例，结肠穿孔2例。提示穿孔部位CT征象有：气腹、腹膜腔及腹膜后间隙积液、穿孔部位局限性肠壁增厚和周围脂肪间隙模糊。结论 螺旋CT不仅能确定有无胃肠道穿孔，而且能初步判断其穿孔部位。其中局限性肠壁增厚及周围脂肪间隙密度增高、邻近腹腔、腹膜后间隙积液为诊断穿孔部位较为特异性征象。

　　【关键词】 胃肠穿孔;体层摄影术，X线计算机

　　Value of spiral CT in predicting the site of gastrointestinal tract perforation.YANG Wei，ZENG Xianchun.

　　(Dept.of CT, Zunyi Hospital, Zunyi 563002, China)

　　Abstract:Objective: To discuss the value of spiral CT examination in predicting the site of gastrointestinal tract perforation. Methods: All CT data of the 32 adult patients with surgically proven gastrointestinal tract perforation were reviewed retrospectively. Results: In all 32 cases, 20 stomach or duodenal bulb perforations, one retroperitonealduodenum perforation，six jejunoileum perforations，three perforated appendix and two perforated colon. The symptoms in the prediction of the sites of gastrointestinal tract perforation using the following CT findings were pneumoperitoneum, segmental bowelwall thickening, perivisceral peritoneal cavity or retroperitoneal space fluid and fat stranding. Conclusion: Spiral CT examination can discover whether there is perforation or not and predict the sites of gastrointestinal tract perforations. Segmental bowelwall thickening, perivisceral peritoneal cavity or retroperitoneal space fluid and fat stranding are significant findings to predict the sites of gastrointestinal tract perforations.

　　Key words:gastrointestinal tract perforation; tomography, Xray computed

　　胃肠道穿孔是常见急腹症，临床上常需要立即进行外科手术治疗。正确的诊断往往依赖于影像学检查[1]影像学上对穿孔部位的判断对临床手术方案的确定有极其重要的作用。回顾性分析2006年7月至2007年12月我院32例手术证实成人胃肠道穿孔病例，探讨螺旋CT在判断胃肠道穿孔部位的价值。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料

　　32例患者中男22例，女10例，年龄20～68岁，平均44岁。穿孔原因：消化性溃疡20例，外伤8例，阑尾炎穿孔3例，肿瘤1例。

　　1.2 检查方法

　　用SIEMENS EMOTION DUO双排螺旋CT，层厚8 mm，pitch值1.0，重建层厚8 mm。扫描条件为120 kV, 250～300 mAs。常规扫描范围从膈顶至双肾下极水平，部分病例加扫至耻骨联合下缘水平。所有病例均未口服造影剂，未作增强扫描。

　　2 结 果

　　32例患者中，胃、十二指肠球部穿孔20例，14例CT表现为胃十二指肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊以及肝、脾周大量游离积液，前腹壁下肝上间隙新月形气体样密度区。6例仅表现为肝周大量积气、积液，未见明显肠壁改变。十二指肠腹膜后段穿孔1例，CT表现为十二指肠圈轮廓消失，周围脂肪间隙模糊不清，右肾旁前间隙少量积液及多发气泡影。空回肠穿孔7例，CT表现为肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊，肠袢间及肠袢临近结肠旁沟见少量积液，未见气腹及肝、脾周积液。阑尾炎穿孔3例，CT表现为阑尾周围软组织密度肿块，周围脂肪间隙内见索条样密度增高影，右肝上间隙少量气泡影。2例结肠穿孔， CT表现为大量液、气腹，其中1例结肠癌伴有结肠肿块。

　　3 讨 论

　　胃肠道穿孔常继发于消化道溃疡、外伤、炎症、肿瘤。临床主要表现突发上腹部疼痛，逐渐加重而弥散全腹,并有腹肌紧张、压痛反跳痛等腹膜炎征象。穿孔很小或穿孔被堵塞、腹腔漏出物少的患者， 临床症状多不典型， 易被误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎等。如有外伤史还需注意腹腔实质性脏器损伤、肠系膜血管损伤鉴别。

　　CT已逐渐取代X线成为胃肠道穿孔最有效的影像检查方法[2]。胃肠道穿孔CT征象有：气腹、胃肠壁连续性中断、邻近肠壁气泡、肠壁局限性增厚、穿孔肠道周围脂肪线或脓肿、腹腔积液、口服造影剂外泄等。其中能确定穿孔部位征象为胃肠壁连续性中断、口服造影剂外泄、临近肠壁气泡影及肠壁局限性增厚。

　　气腹对胃肠道穿孔有定性诊断的作用，CT因为有较高密度分辨力，为气腹最敏感的检查方法[3]。本组32例患者中23例有气腹征象，其中22例位于前腹壁下肝上间隙，1例位于右肾旁前间隙。7例空回肠穿孔病例中均未见气腹征象。胃、十二指肠球部穿孔、结肠穿孔均有明显腹腔积气，有时甚至是唯一征象(图1)。十二指肠腹膜后穿孔后气体一般聚集穿孔肠壁周围及右肾旁前间隙。小肠、阑尾炎穿孔一般无气腹征象，如果有气腹则多为聚集在穿孔肠壁周围及肝上间隙。观察气腹需采用适当窗宽窗位，才能与腹部脂肪组织、下部肺组织以及扩张重叠肠管鉴别。腹腔内的气体可来源于胃肠道穿孔、腹部手术、气胸及女性生殖道等[3]。特别是腹部穿刺术后患者，常有肝上间隙小气泡影，诊断时需结合临床。

　　胃十二指肠壁厚>8 mm、小肠壁厚>3 mm、阑尾管径>6 mm、结肠壁厚>5 mm可认为异常[4]。但如果肠管萎陷而又未口服造影剂，以及胃肠穿孔病人常伴有肠郁张，对肠壁增厚的判断往往是依赖阅片医师的经验。但胃肠道穿孔病人增厚肠壁边缘多较模糊，周围脂肪间隙密度增高(图2、3)，可见索条样密度增高影，部分病例合并有软组织密度肿块。本组14例胃十二指肠球部穿孔、6例小肠穿孔、3例阑尾炎穿孔、1例结肠癌穿孔有此征象。

　　漏出的腹腔内容物及其对腹膜的刺激可引起腹腔积液。本组32例患者均有不同程度腹腔积液征象。胃十二指肠穿孔腹腔积液明显，位于肝、脾周围间隙多见，十二指肠腹膜后穿孔常位于小网膜囊及右肾旁前间隙，小肠、阑尾炎穿孔腹腔积液量较少，多位于肠袢间及临近结肠旁沟(图4)。结肠穿孔腹腔积液则可位于结肠系膜上、下间隙。腹腔积液可以是胃肠道穿孔唯一CT征象。

　　本组32例患者中，没有发现穿孔肠壁连续性中断病例。肠壁连续性中断的检测要求CT图像有较高的空间分辨力。另外肠壁穿孔后常有反应性痉挛，除非穿孔范围较大，否则很难发现这一征象。胃肠道穿孔病人该不该口服造影剂来检测穿孔部位还值得探讨[5]，口服造影剂可能会加重胃肠道穿孔病人病情。而且肠穿孔病人常有肠麻痹，肠蠕动慢，造影剂推动慢，对远段肠道穿孔病例诊断不理想。此外，CT检查一般为仰卧位，口服造影剂只对部分后壁穿孔有效。

　　以往对胃肠道穿孔CT诊断的文献往往把重点放在其CT表现上，对穿孔部位的诊断却鲜有提及。结合本组32例患者及实际工作中经验，我们认为，螺旋CT不仅能确定有无胃肠道穿孔，而且能初步判断穿孔部位，为手术医师提供重要的临床信息以确定手术方案。其中局限性肠壁增厚、穿孔肠道周围脂肪间隙密度增高及邻近腹腔、腹膜后间隙积液为诊断穿孔部位较为特异性征象。

　　【参考文献】

　　[1] Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence,site,and cause[J].Abdom Imaging，2005，30(5):524534.

　　[2] Bernard H, Emmanuel A, Raphael, et al. Accuracy of MDCT in Predicting Site of Gastrointestinal Tract Perforation[J].AJR，2006，187:11791183.

　　[3] 尚克中.中华影像医学(消化系统卷)[M].北京:人民卫生出版社,2002.151.

　　[4] Yeung KW, Chang MS, Hsiao CP, et al.CT evaluation of gastrointestinal tractperforation[J].Clin Imaging， 2004，28:329333.

　　[5] Pinto A, Scaglione M, Giovine S, et al. Comparison between the site of multislice CT signs of gastrointestinal perforation and the site of perforation detected at surgery in forty perforatedpatients[J].Radiol Med (Torino)，2004，108(3):208217.