内镜直视下气囊扩张联合A型肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症32例分析

　　【摘要】 目的 探讨内镜直视下气囊扩张术联合A型肉毒毒素(botulinum toxin A,BTXA)注射序贯治疗贲门失弛缓症近期及远期疗效。方法 收集199907～200705在我院确诊的行内镜下气囊扩张术联合肉毒素注射治疗的贲门失弛缓症患者32例，于治疗后1、3、6 、12个月随访观察患者的临床症状、贲门口内径、5 min存留钡柱高度等。结果 所有患者术后吞咽困难消失或明显改善，随访1、3、6 、12个月有效率分别为100%、96.88%、87.50%和74.19%。结论 气囊扩张术联合内镜下肉毒毒素注射序贯治疗贲门失弛缓症，操作安全，近远期疗效好，治疗费用经济。

　　【关键词】 气囊扩张术;A型肉毒毒素;贲门失弛缓症

　　The analysis of direct endoscopic pneumatic dilation

　　and botulinum toxin A injection for the cardiac achalasia in 32 casesMA Lixing1, SHAO Xianyu2, YANG Zhengwu2,BU Lingxiu2

　　(1.School of Medicine, Shandong University, Jinan 250012,China;

　　2.Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, China)

　　Abstract:Objective: To evaluate the shortterm and longterm effect of direct endoscopic pneumatic dilation and botulinum toxin A (BTXA) injection for the cardiac achalasia. Methods: From July 1999 to May 2007, 32 patients with cardiac achalasia received pneumatic dilation and BTXA injection in our hospital. They were followed up for more than 12 months, the clinical scores, oesophageal sphincter diameter,etc. were observed respectively in 1 months, 3 months, 6 months and 12 months after treatment. Results: The conditions of dysphagia were significantly improved in the 32 patients. The efficacy rates were 100%, 94.5%,77.2% and 63.5% in the following up in 1 months, 3 months, 6 months and 12 months.Conclusion: Combination of balloon dilation and injection of botulinum toxin A in patients with esophageal achalasia is the safe, economical and curative both in the short and long term.

　　Key words:balloon dilation; botulinum toxin A; esophageal achalasia

　　贲门失弛缓症是原发性食管功能障碍性疾病。药物治疗效果差，单纯扩张治疗或肉毒毒素注射治疗远期疗效低，近年来我们采用经内镜球囊扩张与下食管括约肌(LES)内注射A型肉毒毒素(BTXA)治疗，效果满意，报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 自199907～200705我院收治的贲门失弛缓症病人32例，其中男20例，女12例，年龄18～65岁，平均36.4士12.7岁，病程6 个月～22年，平均4. 5 年。既往治疗:单纯气囊扩张治疗2例(6. 25%) ,手术治疗后复发1例(3.13%)，未经任何治疗29例(90.63%)。所有患者均有不同程度的吞咽困难，其吞咽困难按stooler分级法分4级:I级:能进软食;2级:能进半流质饮食;3级:能进流质饮食:4级:不能进食[1]。其中I级6例(18.8%) , II级14例(43.8%) , III级10例(31.2%) > IV级2例(6.2%)，呕吐与反流25例(78.1%)，胸骨后疼痛17例(53.1%)。

　　X线钡餐造影检查 32例患者术前均行X线下钡餐造影检查，钡剂通过贲门口受阻，漏斗状或鸟嘴样改变，食管中下段均有不同程度的扩张。

　　1.2 方法 所有病例术前均行心电图、乙肝表面抗原、凝血分析等相关检查，术前12 h时禁食、禁水。术前20 min 6542 10 mg，安定10 mg肌肉注射，以减轻不适反应，有利于在病人安静状态下完成治疗过程。常规胃镜检查，排除器质性梗阻病变，先行气囊扩张治疗，1周后接受内镜直视下食管下括约肌(LES)内注射A型肉毒毒素治疗。应用日本GIFXQ240型电子内镜系统;美国Mi2crovasivel NM22L可调套管注射针，针尖长度为6.0 mm，直径2.0 mm，A型肉毒毒素为兰州生物制品研究所生产,100U/支;哑铃型食管扩张气囊;食管气囊扩张器由泰山医学院附属医院与广东华通医用材料制品公司研制，气囊直径为3.20 cm。

　　1.2.1 扩张方法 病人取正常胃镜检查体位，戴有头套舌垫，进镜前将活检钳经活检孔夹住导丝前端引线，一次性将胃镜及导丝送入食管，松开并退出活检钳，内镜直视下将导丝送入胃腔，将胃镜退至食管适当位置观察贲门口缩窄情况。将哑铃型食管扩张气囊前端涂上石蜡油，抽尽囊内气体，沿导丝将气囊送入食管，并在内镜直视下，将气囊缓慢送至贲门口处，同时观察调整哑铃型气囊位置，使哑铃型扩张气囊的腰部嵌在贲门缩窄环处。向气囊内缓慢注气加压，直至病人感到胸痛停止，观察气囊压力表的压力值，如压力达不到150 kPa，可逐渐增加压力至40 kPa。持续压迫时间3 min，然后放尽气囊内空气，间隔3 min，再扩张2次。内镜观察扩张后的贲门区，见多点轻微撕裂及少量渗血可认为成功，即可退镜，一般无需镜下应用止血药。术后视病情禁食8～24 h，酌情使用抗生素、止酸剂。一般2～3 d胸痛消失。

　　1.2.2 肉毒素注射方法 于扩张治疗后1 周进行，术前准备同上，常规内镜检查，内镜直视下注气扩张食管下段，用生理盐水5m1溶解肉毒毒素100 U在距贲门齿状线上约0.5 cm水平，分别于3、6、9、12四象限点用NM22L型套管注射针垂直粘膜面进针，进针深度4～6 mm以保证注入固有肌层，各注射BTXA(兰州生物制品研究所产)12.5 U;再于距贲门齿状线上约1.0 cm水平，分别于3、6、9、12四象限点中间部位再各注射12.5 U。总计8点100 U BTXA。需注意每点注射后不宜立即拔针，应利用注射针及套管压迫10～20秒钟再拔出，以防出血及药液渗出。术后8小时，即可进普食。

　　1.3 疗效判定

　　1.3.1 吞咽困难减轻1级为有效，减轻2级或无吞咽困难为显效，随访观察治疗1、3、6及12个月时病人的吞咽困难症状的情况。

　　1.3.2 治疗前后食管钡透检查结果对照:检查前72 h停用影响食管动力的药物，空腹8 h。分别于治疗前、治疗后1,3,6和12个月常规行食管钡透检查测量贲门口内径、5 min存留钡柱高度。

　　1.4 统计学处理

　　应用PSPP12.0统计分析软件处理数据。计量资料用均数±标准差(±s)表示。组间比较采用方差分析检验。计数资料用相对数表示。等级资料的组间的比较采用非参数统计的H检验。

　　2 结 果

　　2.1 疗效 32例共行气囊扩张80次、平均2.5次，BTXA注射治疗256点，8点/人。其中1例于治疗后第5个月因食物阻塞再次行气囊扩张术(未进入12个月疗效统计)。

　　2.2 治疗后1、3、6、12个月X线食管钡剂通过明显改善，食管扩张幅度缩小。贲门口内径增大、5 min存留钡柱高度下降明显，较治疗前有显著统计学意义。表1 气囊扩张术联合肉毒毒素注射治疗后疗效注：H= 29.9963,P=0.000。

　　治疗后1、3、6、12个月疗效差异有统计学意义

　　2.3 并发症 气囊扩张及注射肉毒毒素术中患者均出现程度不一的胸痛，并有少量出血。术后仍有明显胸痛者5例(15.6%)，持续1～7天，平均2.5天，予以短期禁食，并制酸药物治疗效果较好。如胸痛明显不能耐受，可给予利多卡因100 mg，云南白药1.0溶于50 ml生理盐水分次口服，可获良好效果。未见上消化道大出血、穿孔及明显感染等并发症。表2 联合治疗前后不同时间食管钡透结果与治疗前比较*：P<0.01。

　　3 讨 论

　　贲门失弛缓症是由于下食管括约肌(LES)松弛障碍，食管体部缺乏蠕动性收缩而引起的动力障碍性疾病[2]，临床上可出现吞咽困难、返食、胸骨后不适或胸痛。由于咽下困难和呕吐，可出现营养不良和消瘦[3]。本组病人符合上述临床表现，且X线，胃镜可见食管扩张、贲门口狭窄、食管炎症及潴留等改变。治疗主要是减轻由于LES不完全松弛导致的远端食管梗阻，以缓解症状，改善和恢复食管排空以及防止巨食管形成[4]。目前的治疗方法包括药物治疗，如钙拮抗剂、胆碱能受体阻滞剂均能降低LES压力，早期对症状缓解有一定作用，个别病人口服胃动力药物如吗叮啉也可获得短期疗效，但至今未发现长期应用有效的药物值得推广。探条扩张术、外科手术治疗因创伤大、并发症多、复发率高病人较难接受。气囊扩张治疗是使用外力强行扩张失去弛缓功能的LES，使其部分肌纤维断裂，使LES压力下降，部分或完全纠正LES松弛障碍，改善食管排空，缓解症状[4]。该技术的优点为微创，无X线辐射，操作简单，单次扩张的费用低，近期疗效确切，不需手术而易被多数医患接受。同时内镜直视下可随时观察扩张过程中食道贲门粘膜有无撕裂及出血，必要时可施行内镜下止血处理，减少了扩张相关性并发症的发生[5]。但是West RL[6]近年完成的较大样本远期疗效观察发现总有效率仅为50%，且大部分患者经历了3～6次扩张治疗，病情复发后再次扩张增加了患者的痛苦、经济负担和发生出血、穿孔等并发症的机会，因此我们认为单纯的扩张方法有待改进。肉毒毒素注射治疗是贲门失弛缓症的又一治疗方法，近年来内镜下肉毒毒素注视治疗贲门失弛缓症越来越受到重视，其作用机制是通过与突触前胆碱能神经末梢不可逆的结合，抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，从而导致LES松弛[7]。王社论[8]综述了肉毒毒素的作用机制和国内外的临床应用情况，认为BTXA治疗贲门失弛缓症近期疗效好，痛苦小，无明显毒副作用。一般认为单次注射肉毒杆菌毒素疗效保持约6～7个月。78%的患者需要注射两次或两次以上[9]; Pasricha[10]观察了BTXA治疗本病的长期疗效，即时有效率90% (28/31) , 3个月有效率65%。我们结合国内外的经验选择先气囊扩张后肉毒毒素注射的联合序贯治疗贲门失弛缓症32例，经定期临床随访观察1年，患者耐受好，症状改善明显。未出现大出血、食管穿孔等严重并发症，也没有明显的毒副作用发生[11]，取得了较好近期和远期疗效。可以认为经内镜下气囊扩张和肉毒素注射联合序贯治疗的确是一种安全、可靠、近远期疗效好的治疗方法，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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　　[2] 周占，柯美云.胃肠动力学[M].北京:北京科学出版社，1999.32624.

　　[3] 王丽娟，史学森. 内镜下气囊扩张联合肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症56例分析[J].内蒙古医学杂志，2007，39(8)：9991000.

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　　[7] 刘吉勇，杨崇美. 气囊扩张与肉毒毒素注射联合治疗贲门失弛缓症的临床研究[J].中华消化内镜杂志，2003,20(3):158160.

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　　[11] 杨正武，邵先玉.气囊扩张与肉毒毒素注射序贯联合治疗贲门失弛缓症的临床研究[J]. 中国内镜杂志，2006,12(7)：706709.