骨科病人术后应用PCA镇痛与麻醉药镇痛效果的比较研究

　　【摘要】 目的 观察术后应用自控镇痛(PCA)和肌注麻醉药物镇痛两种镇痛方法是否达到满意的镇痛效果。方法 将同期骨科住院手术的病人60例进行随机分为两组。A组观察组采用Go Medical一次性PCA泵装置;B组对照组术后肌肉注射杜冷丁50～75 mg,或杜冷丁50 mg+非那根25 mg。选取恶心、呕吐、镇静、VAPS疼痛评分4个项目分别对两组术后病人进行评分。结果 观察组PCA镇痛效果优于对照组，在恶心、呕吐、镇静3个项目上无显著差异。结论 PCA方式镇痛是一种有效的临床术后镇痛方法。通过静脉、皮下或硬膜外给药，在方便快捷、反应迅速的同时，将对镇痛药用量的个体差异性降到了最小，与传统肌注镇痛比较，能维持有效血药浓度，减少副作用。

　　【关键词】 术后疼痛;镇痛;PCA

　　Effect of analgesia of the orthopedic patients between PCA

　　and intramuscular nanotic drugsGUO Yingai, LI Hong

　　(Orthopedic Dept of Affiliated Hospital of Taishan Medical Colloge, Taian 271016, China)

　　Abstract:Objective: To observe the effect of analgesia of the postoperative patients using the two methods of PCA and intramuscular nanotic drugs. Methods: The 60 postoperative patients in the Orthopedic Department in the same period were randomly divided into two groups. The disposable PCA pump instrument was used in the observation group and instramuscular dolautin 50～70 mg was used in the controll group. The four items of nausea, vomiting sedation and VAPS pain was selected for scoring the patients. Results: The analgesic effect of the observation group was better than that of the controll group.There were no significant differences in the nausea,vomiting and sedation. Conclusion: PCA is a useful postoperative analgesic method. By intravenous, subcutaneous and epidural administration, it can minimize the individual differences in the analgesic drug dose. At the same time it is convenient and rapid in response.Compared with the traditional method, it can keep the effective drug concentration in blood and reduce the side effects.

　　Key words:postoperative pain; analgesia; PCA

　　术后疼痛可引起患者体力消耗，延迟康复，精神痛苦，增加术后并发症及死亡率[1]，疼痛刺激还可引起心血管、呼吸、内分泌功能的紊乱。传统的间断肌注杜冷丁等药物用于术后镇痛效果欠佳且很保守。易受年龄、剂量等干扰。因此改进镇痛药物的给药方式是提高术后镇痛治疗效果的关键。患者自控镇痛(patientcontrolled analgesia,PCA)是一种新的镇痛给药方式。给药途径多为静脉、皮下、硬膜外三种。本研究对骨科手术后患者两种镇痛方法进行了多项目数值量化的比较，探讨了在这些项目上两种镇痛方法的优劣。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院骨科病房2004年12月～2008年2月手术后住院病人60例，根据术后不同的给药途径，随机分为观察组(A组)、对照组(B组)两组，每组各30人。其中男48例，女12例;年龄7～76岁，平均38±7.8岁。术前均未使用任何镇痛药物，涉及的手术包括腰椎管减压、椎间盘摘除、各种脊柱内固定、髋关节置换、膝关节表面置换、各种骨折内固定等。观察组应用PCA泵选取硬膜外给药，其药物为吗啡50 mg+氟派啶5 mg+布比卡因25 ml加生理盐水至100 ml。PCA参数设定如下：负荷剂量0.2～0.3 mg，PCA给药量0.5 ml/次，持续输注1 ml/小时，锁定时间10～15分钟。对照组肌注药物镇痛，使用的药物为杜冷丁75 mg、杜冷丁50 mg+非那根25 mg，每6小时给药一次。

　　1.2 方法

　　A组采用Go Medical一次性PCA泵装置;B组术后肌肉注射杜冷丁50～75 mg,或杜冷丁50 mg+非那根25 mg。设定相同的条件和环境，克服其他各种影响因素，对手术后两种镇痛方法的效果进行观察，观察时间点分别是术后的4、8、 12、24和48小时。共选取了恶心、呕吐、镇静、VAPSpain评分4个项目分别对两组手术后病人进行评分。VAPS的分值从0～10分，使用一条长约10 cm的游动标尺，使用时将有刻度的一面背向病人，让病人自行在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士记录下对应的刻度值，一般认为VAPS方法对疼痛治疗效果的评价较为客观。VAPS评分标准为：术后无痛为0分，休息时无痛运动时轻度疼痛1～3分，休息时间隙性疼痛运动时中度疼痛为4～7分，休息时持续性疼痛运动时中度疼痛8～10分。其他三项由护士直接询问病人，根据主观印象给出分值，分值从0～3分，评分标准列于表1。表1 评判项目、分值及评分标准

　　1.3 统计学处理

　　计量资料采用±s表示。组间比较采t检验。

　　2 结 果

　　我们将每个时间观察点测得的分值，根据项目的不同绘制成图1～图4(见附图)。两种镇痛方法按每项所得分值的平均分(±s)进行对比和统计学分析，结果见表2。 表2 手术后两种镇痛方法的评分对比 注：为每项各时间段评分的均值; *：与对照组比较t=3.058，P<0.005。

　　图1、图2我们可得出两种镇痛方法对病人手术后恶心、呕吐影响出现波动较大，肌注和PCA的恶心和呕吐评分分值在全部观察时间内均小于1，因此可以认为这两种方法引起的恶心和呕吐副作用均很小，从t检验可得到两种方法差异无显著性。图3显示两种方法效果平稳，波动不大，曲线接近，镇静作用评分分值在术后24小时处于1和2之间，且在12小时左右有一个高峰点，24小时后曲线下降到1以下。这种情况主要与用药量有关，可以认为肌注和PCA在镇静作用方面的影响是相同的，统计学分析两种方法无显著性差异。图4显示两线分离并有一定距离，统计学分析两种方法存在显著性差异(P<0.005)，PCA泵给药法镇痛效果优于肌注药物镇痛。

　　3 讨 论

　　由于疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是一组复杂的病理、生理改变的临床表现，它受到很多主观因素和客观因素的共同影响，不同的性格，不同的情绪或精神状态，过去对疼痛的经历或体验等均可影响到对于疼痛性质和程度的评估。同时不同的环境，不同的区域或社会文化和受教育背景以及不同的性别或年龄也显著影响到疼痛诊疗过程中评估的准确性。我们通过随机分组，设定相同的条件和环境，排除其他因素的干扰。结果显示PCA泵给药法镇痛效果明显优于肌注给药镇痛。

　　从VAPS评分曲线上还可以看出，PCA镇痛的波动小，而肌注在术后8小时左右出现一个疼痛高峰。这是因为使用PCA时，病人可以根据自己的疼痛状态及时追加用药。

　　PCA这种方法可以在手术后疼痛最为剧烈的2天或更长时间里有效地控制疼痛，其优点在于：保持恒定的镇痛药浓度，方便快捷，并可发挥患者主观能动性。可根据个体差异进行调整，当镇痛仍感不足时患者可自行按压、间断补充少量药物;比传统的方法更安全有效，快捷方便;有效的镇痛可促使患者术后早期活动，进行有效排痰及呼吸功能锻炼，有助于减少术后并发症和早期康复;减少病房医护人员的工作量。所以，尽管PCA有一定的费用支出，但术后病人和医护人员都更愿意采用PCA代替间断肌肉注射用药的方法，这可能与PCA固有的负反馈机制有关，即病人疼痛一旦缓解，可以不再按压PCA泵给予更多的药物。用PCA可保持血药浓度稳定，也可减少呼吸抑制的发生率。

　　总之，PCA为术后病人提供了安全有效的镇痛方法，且无成瘾性[2]。与目前采用的间断肌肉注射镇痛方法比较，PCA提高了病人和护士的满意度。在减少副作用的同时，提供了更可靠持久的镇痛疗效。

　　【参考文献】

　　[1] 罗爱伦.病人自控镇痛[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999.2.

　　[2] White PF .Use of patient-controlled analgesia for management of acute pain[J].JAMA,1988,259(2):243.