机械通气下心源性肺水肿26例分析

　　【摘要】 目的 分析机械通气下肺水肿发生的特点，探讨早期诊断机械通气下肺水肿的方法。方法 对26例在机械通气时发生肺水肿的病例进行分析，记录临床表现，呼吸机参数的变化及胸片的改变。结果 26例患者发生肺水肿时均有呼吸窘迫等临床表现，呼吸频率增加，血氧饱和度下降，吸气峰压(PAP)和平台压(Pplat)均增加，静态顺应性(Cst)下降，胸片显示特征性改变。结论 及时观察患者的临床表现，呼吸机参数及胸片的变化，对早期诊断机械通气下的肺水肿有重要意义。

　　【关键词】 机械通气;肺水肿;诊断

　　Clinical diagnosis of pulmonary edema in mechanical ventilationFAN Huaihai

　　(ICU, Central Hospital of Taian City, Taian 271000, China)

　　Abstract:Objective: To analyze the charateristic of the pulmonary edema in mechanical ventilation, and explore the early diagnosis methods of pulmonary edema. Methods : twenty-six pulmonary edema patients were analyzed, and clinical manifestations, the change of respirator and the expressions of chest radiographs were recorded. Results: All patients had the respirtory distress, and the respirtory frequencies, peak airway pressure (PAP) and plateaue pressure (Pplat) were all higher but the blood oxygen pressure and SaO2 were lower than those before respirtory distress. There were signifcent evidences on the chest radiographs.Conclusion: It may be significent for diagnosis of pulmonary edema to observe the change of clinical manifestations, the parameters of respirotor and the chest radiographs.

　　Key words:mechanical ventilation ; pulmonary edem ;diagnosis

　　肺水肿是一种相当凶险的内科急症，在非机械通气状态下，有其特殊的临床表现[1]，临床诊断较容易，但在机械通气状态下，由于患者不能有效表达不适，而且机械通气对急性肺水肿同时有治疗作用[2]，所以患者发生肺水肿时，诊断往往较在非机械通气下困难。但早期诊断肺水肿对于临床有效的治疗是相当重要的。我们对近年来我科发生的机械通气下的肺水肿病例进行分析，以期找到对早期诊断机械通气下的肺水肿有价值的诊断指标，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者为2004年9月至2008年8月在我院加强医疗科(ICU)救治的危重病人,共26例, 其中男性17例, 女性9例,年龄68～79 岁,平均(72±6)岁。患者基础疾病情况：外科手术后8例，慢性心功能不全7例，脑血管、脑实质病变后长期机械通气5例，慢性阻塞性肺病3例，胸部外伤3例。所有患者均接受气管插管及机械通气支持24 h以上者,根据患者病情需要给予常规治疗。

　　1.2 临床观察指标

　　观察患者呼吸窘迫发生前与发生时，呼吸频率、血压、心率及明显的病理体征的变化情况，记录患者呼吸窘迫发生前后的血气分析、胸片、心电图、心肌酶和肌钙蛋白等结果。

　　1.3 机械通气策略

　　所有患者均因原发病或手术需要进行气管插管后给予机械通气。患者机械通气中发生呼吸窘迫后，分别记录呼吸窘迫前和呼吸窘迫发生时,监测连续5次通气的气道峰压(PAP)、平台压(Pplat)。并计算患者的系统静态顺应性(Cst)、气道阻力(Raw),取其平均值作为统计数据用。

　　1.4 统计学分析

　　所有变量数据根据标准单位计算平均值,以(±s)表示, CONCISE STATISTICS软件作同组内配对t 检验,以P<0.05为差异有显著性意义。

　　2 结 果

　　26例患者，发生呼吸窘迫前后的心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检测指标均提示发生急性心肌梗死5例，另外心功能恶化11例。

　　2.1 临床观察指标的变化结果

　　表1示患者机械通气下发生肺水肿前与发生时临床观察指标的变化情况。除下列变化情况之外，患者还伴有肺底湿性啰音出现或增强，肺动脉第二心音增强，气道分泌物量较前明显增多，同时痰液变为稀薄。表1 26例患者机械通气下肺水肿发生时临床指标的变化

　　2.2 呼吸机参数变化结果

　　表2示26例患者发生呼吸窘迫时表现为吸气峰压、平台压、气道阻力的增加和静态顺应性的下降，与发生前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。 表2 26例患者机械通气下肺水肿发生时呼吸机参数的变化

　　2.3 胸片结果

　　所有患者发生呼吸窘迫前后胸片结果进行分析，发现肺部阴影类型、分布形态、胸膜情况、肺纹理、肺门结构等方面，存在显著的变化，如表3所示，图1AB为一患者发生肺水肿前后的胸片的变化，有明显的特征性改变。表3 机械通气性下肺水肿时胸片表现

　　图1A、B示一右肺中下叶切除78岁男性患者发生肺水肿前(A)后胸片(B)的检查结果，与图1A相比，两肺阴影增多、增大，肺透亮度减低，上肺纹理明显增多，模糊，右侧肺门出现翼状阴影。

　　3 讨 论

　　本组患者从年龄分析，均为老年患者，其中外科手术后的患者占30.0%(8/26),由于多数老年患者本身存在某些基础性病变，如：高血压、高血脂、糖尿病等，而外科手术后，患者的凝血药物的应用、卧床等均可加重血栓的形成[3]，因此很容易发生心肌梗死，如果诊治不及时，部分患者可发生严重的急性左心功能不全，进而发生肺水肿。而由于肺炎引起的急性或慢性呼吸衰竭，也均伴发有基础性病变，如冠心病等。顽固性慢性心力衰竭是在机械通气下引起心源性肺水肿的另一个原因，本组3例患者均因呼吸衰竭等行机械通气，由于各种原因，患者心功能未得到及时纠正，导致肺水肿的发生。

　　从本组患者的病情分析，患者在发生肺水肿时，症状表现与非机械通气下的表现还是有区别的，由于机械通气对肺水肿的治疗作用，所以患者尽管可以出现出汗、烦躁等表现，但发绀的表现在早期比较少见。患者发生肺水肿时主要的临床表现除了心率增快、呼吸频率增加、血压升高等表现外，气道分泌物(痰液)的量和性质的改变有比较明显的特点，当发生肺水肿时，患者的痰量明显增加，同时，痰的粘稠度变稀，容易吸出，而典型的粉红色泡沫样痰在本组患者中未见到。

　　机械通气下患者发生肺水肿时，其血氧饱和度和氧分压是下降的，但患者在发病的早期，由于机械通气的作用，血氧的下降并不明显，而是表现为持续的缓慢的血氧下降，此种下降通过增加呼气末正压(PEEP)值和提高吸氧浓度可以得到纠正，但有效时间较短。因此，我们认为对于监测中出现的缓慢、渐进的血氧下降，应当引起足够的重视，不能简单地改变呼吸机参数而增加患者的血氧浓度，而应当对患者引起血氧变化的原因进行综合分析，特别要注意患者是否有心功能不全甚至肺水肿的情况存在，以免造成严重的后果。

　　由于患者发生肺水肿时，均在机械通气下，因此，呼吸机参数的变化也可以为我们的早期诊断提供一些有益的支持。吸气峰压增加的因素比较常见的就有误吸、气道痉挛、分泌物、气管插管阻塞、腹胀、肺不张、气胸、肺水肿、ARDS等诸多因素。而通过进一步分析平台压的变化情况，可以将峰压增高分为单纯吸气峰压的增加和合并平台压升高两类。单纯吸气峰压增加的常见原因主要为误吸、气道痉挛、分泌物、气管插管阻塞等，这些疾病的特点为平台压并没有明显的增加，而仅表现为吸气峰压的增加。而腹胀、肺不张、气胸 、肺水肿、ARDS等疾病则在吸气峰压增加的同时，还伴有平台压的增加[4]。我们发现，在发生肺水肿时，患者均出现吸气峰压和气道平台压的增加，使得患者的顺应性也同时出现下降的表现，这些数据对于疾病的鉴别诊断有一定的帮助。密切监测患者呼吸机参数的变化对于鉴别诊断有一定的意义。

　　当患者出现呼吸窘迫时，胸片的检查价值比较大，从本组患者的诊断过程也进一步证实了这一点。当出现呼吸窘迫时，胸片的检查是作为常规进行的，我们对本组26例患者在呼吸窘迫时均做了胸片检查，而患者在呼吸窘迫时胸片的检查结果也均出现了肺水肿特征性的改变，主要表现包括：肺透亮度减低，斑片状阴影，肺纹增粗、模糊,出现胸腔积液或胸腔积液增加等。因此及时地进行胸部X线的检查对于诊断机械通气下的肺水肿十分重要。

　　综上所述，我们认为：及时观察患者的临床表现，呼吸机参数的变化及胸片的改变，对早期诊断机械通气下的肺水肿有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] 叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.169170.

　　[2] 陈耀球,张振荣,杨柯.机械通气治疗老年呼吸衰竭58例分析[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)，440441.

　　[3] 祝梅华,窦元元. 围手术期急性心肌梗塞6例分析.实用老年医学[J].1998,12:127.

　　[4] Marcy TW，Marini JT. Respirtory distress in the ventilated patient[J].Clinics in Chest Medicine,1994,15(1):5573.