先天性食道闭锁手术的麻醉处理

　　【摘要】 目的 探讨先天性食道闭锁手术的麻醉处理。方法 回顾性分析10 例先天性食道闭锁手术的麻醉处理过程。结果 本组10例患儿均采用气管插管全麻，所有病例术中无一例死亡，1 例因吻合口瘘术后第7 天死亡，1 例因误吸窒息于出院后2 周死亡，其他恢复良好。术中10例均出现SpO2 下降，经对症处理后得以纠正。结论 先天性食道闭锁手术的麻醉在充分的术前准备、良好的呼吸循环管理和严密的术中监测的条件下是可以安全渡过的。

　　【关键词】 食道闭锁;手术;麻醉

　　Anesthetic management during esophageal atresia repairZHANG Wenbin1, LIN Gaoxiang1, ZHENG Min2, SONG Jianfei2

　　( 1. Dept. of Anesthesia, Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guangxi Guilin 541001 ，China;

　　2.Dept. of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guangxi Guilin 541001 , China.)

　　Abstract:Objective: TO evaluate the anesthetic management for esophageal atresia repair. Methods: Ten patients undergoing esophageal atresia repair from 1996 to 2007 were studied retrospectively. Results: Ten patients were all performed under general anesthesia with tracheal intubation. There was no death from operation. Two patients died after operation while other patients recovered well. The cause of death was respiratory failure caused by anastomosis leakage and inspiration. Spo2 decreased during operation of ten patients, and the patients recovered well after related management. Conclusion: The key to anesthetic management for esophageal atresia repair is strict respirartion circulation management and sufficient prepairing is safe.

　　Key words:esophageal atresia; operation; anesthesia

　　先天性食管闭锁( esophageal atresia，EA) 是一种严重的消化道畸形，多见于早产儿，常伴有食管气管瘘( tracheoesophageal fistula，TEF)，其发病率为0.0022%～0.0028%，围生期病死率较高[1]。此类患儿一经确诊便须尽快手术，但存在术前条件差，麻醉处理难度大等问题。我院自1996～2007年共完成先天性食道闭锁手术10 例，麻醉处理较满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组10例，均为男性，入院年龄为出生后2～8 d，平均4.4 d。其中早产儿4 例，足月儿6 例;体重>3.0 kg 者3 例，2.5～3.0 kg 者5 例，<2.5 kg 者2 例，平均体重2.74 kg。所有患儿均经腹部X 线平片和食管碘油造影确诊，母孕时羊水过多1 例，余不详。10 例均有不同程度的气促、发绀、进食呛咳、口吐泡沫等。LaddGross 分型I 型1 例， Ⅲ型9 例， 无其它合并畸形。患儿术前都有不同程度的肺炎和电解质紊乱。

　　1.2 麻醉方法和手术方法

　　术前积极抗炎、给氧、吸痰、纠正电解质紊乱、保暖。术前30 min 肌注东莨菪碱0. 01 mg/ kg。入室后开放静脉通道，充分清理口腔分泌物，面罩给氧下，以咪唑安定0. 2 mg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg、维库溴胺0. 1 mg/kg 静注诱导，气管插管。调整气管导管的位置，以听诊双肺呼吸音对称及胃部未及气过水音为准。全程控制呼吸，设定参数：潮气量13～15 ml/kg ，呼吸频率25～35 次/min，呼吸比1∶2，压力报警上限25 cmH2O。术中视情况调整呼吸参数，维持ETCO2 在35～45 mmHg之间。术中以氯胺酮30～50 μg·kg-1·min-1、间断吸入低浓度异氟醚及静注维库溴胺维持麻醉。术中及时吸引食管内、口腔内、气管导管内分泌物。室温维持在28 ℃左右，并加强保温措施。术中输入乳酸林格氏液为主，输液量为生理需要量+ 损失量，输液速度10 ml·kg -1·h-1。所有患者均经右侧第4肋间后外侧切口进胸膜腔， 将肺组织向下牵拉， 暴露奇静脉， 结扎、切断， 再分别游离食管近侧盲端和远侧盲端， 1 例I 型患者因上下段食管的两端距离较长， 采用食管上盲端肌层环切法延长食管， 行端端吻合。9 例Ⅲ型患者充分暴露食管两端， 如两端距离不长， 则仅游离上段食管即可; 如距离较长， 则上下段食管均游离， 并采用食管上盲端肌层环切法延长食管， 不切断瘘管， 仅采用结扎和缝扎法， 食管上下两段行端侧吻合;吻合方法采用4—0 Prolene 线间断全层缝合。其中1 例患者吻合后发现下段食管发育差，管壁薄、管腔细、吻合口张力大， 遂结扎、闭合吻合口的上下段食管， 行胃造瘘术， 待二期手术。术毕所有患儿均带气插管送新生儿科继续监护治疗。

　　1.3 监测项目

　　心率、脉搏血氧饱和度(SpO2 ) 、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 、体温监测、VT、气道压力、体温、血糖、血气、出血量等。诱导前予无创测血压，诱导后行桡动脉穿刺连续监测有创血压及颈内静脉穿刺测中心静脉压(CVP) 。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS13.0统计软件进行分析，组内对照采用t检验， P<0.05为有统计学意义。表1 手术麻醉过程中患儿的生命体征变化注：与入室后比较﹡P<0.05。

　　1.5 结果

　　10 例手术患儿麻醉过程均安全顺利，无一例麻醉死亡。全组手术时间103～215 min ，平均159 ±18 min。10 例开胸后血压均有不同程度下降，2 例因出血而出现血压明显下降。因分离食道时， 压迫、牵拉气管引起全组患儿术中SpO2均暂时降低，其中2例经暂停手术、充分膨肺后恢复，另有4例因分泌物较多，下降至80 %～85 %，予以抽吸后恢复正常。全组患儿术中均出现体温下降，予多种保温措施，但效果不佳，术毕体温均<35 ℃，最低33.2 ℃ ，所有患儿术毕带气管导管送入新生儿科NICU行呼吸支持、保温等治疗后均顺利拔管。术后1 例因吻合口瘘术后第7 天死亡，1 例因误吸窒息于出院后2 周死亡，1 例胃造瘘待二期手术，其他恢复良好。

　　2 讨 论

　　新生儿食道闭锁是一种严重的消化道畸形，以早产儿、未成熟儿多见，发生率为新生儿的1/ 4 000～1/ 3 000 。分5 型，其中Ⅲ型占85 %～95 %，并发其它畸形的几率为50 %～70 %[2] 。影响EA 患者生存的因素主要有孕周、出生时体重、肺部感染、伴发畸形的严重程度、围手术期的处理及术后并发症的严重程度等，因此，早期诊断、术前和术后的对症治疗，是提高先天性食管闭锁手术成活率的关键因素[3]。

　　患儿术前多合并肺炎和电解质紊乱，使得患儿术前条件差，情况复杂。再加上手术操作时对一侧肺的压迫，增加胸内压，造成SpO2下降，回心血量减少，血压下降，所有这一切都增加了麻醉的难度和风险。根据新生儿食道闭锁的病理生理和手术操作特点，我们认为麻醉处理要做到以下几点：(1) 充分的术前准备：EA 的患儿以Ⅲ型多见，分泌物多，多合并肺炎和电解质紊乱。术前处理主要是防止和治疗吸入性或反流性肺炎及改善营养状态;留置胃管，持续有效地吸出食管近段内的唾液，经常吸痰以防误吸，保持呼吸道通畅;对症治疗以减轻肺炎症状。本组患儿确诊的时间较晚，多呈负氮平衡状态，因此，采用静脉营养，可改善患儿术前营养状况，对保证手术成功，术后顺利恢复，提高成活率有着积极的作用[4]。(2) 良好的气道管理：所有病例均采取气管插管全麻，维持气道通畅至关重要。患儿分泌物多，胃酸通过瘘管返流到气管，造成严重的吸入性化学性肺炎。诱导前充分清理气道，另外对于Ⅲ型的患儿，气管导管尖端处于合理的位置对改善通气、减少控制呼吸过程中胃部过度胀气产生破裂及返流的风险起重要作用。理论上，管尖应处于气管隆突之上，瘘管之下，我们通过以听诊双肺呼吸音对称及胃部未及气过水音为标准感觉较满意。(3) 液体维持：新生儿胸部手术创伤大，液体散失多，体重轻，血容量少，少量出血即可使血压下降。在手术开始的第一个小时补液速度可控制在15 ml·kg-1·h-1，随后每小时补液量10 ml·kg-1·h-1 ，以微量注射泵输注。出血量大于10 %时以等量全血输入。根据上述处理患儿血压、心率稳定。新生儿手臂细小，无创测压准确性低，故建议有创测压，必要时行CVP 监测，也有利于监测血气，及时发现水、电解质、酸碱平衡情况，并及时调整呼吸参数及补液。(4) 对术中低氧血症的及时正确处理：术中低氧血症的出现是手术操作时对一侧肺的压迫，造成单肺通气，肺内分流引起的。影响肺内分流的原因有缺氧性肺血管收缩( HPV)、重力、两侧胸腔内压等因素。非通气侧肺的HPV 是决定PaO2 的主要因素[5]。而低温、碳酸增高、血管活性药等增加肺动脉压的因素都可抑制HPV[6] ，所有的吸入麻醉药普遍认为可以减少HPV 的作用。手术时，呼吸道分泌物多，肺顺应性差，肺血管阻力增加，右肺较左肺分流量大，低氧血症发生率高。所以与术者密切配合非常重要，本组所有患儿术中均出现不同程度SpO2下降，经及时提醒术者缩短单次手术操作时间，以及对症处理后得以纠正。(4) 血糖及体温调控：新生儿糖储备少，食道闭锁患儿禁食时间长，易发生低血糖，应行血糖监测，术中给予适量的补充含糖晶体液。由于新生儿体温调节中枢不完善，体表面积相对大，产热少，手术暴露散热多，室温低，若输入冷的晶、胶体液，冲洗液未加温可加速体温下降。因此室温应维持在28 ℃左右，并加强保温措施，若术中温度过高会增加氧耗。所以术中体温监测非常重要。

　　综上所述，先天性食道闭锁手术的麻醉在充分的术前准备、良好的呼吸循环管理和严密的术中监测等条件下是可以安全渡过的。

　　【参考文献】

　　[1] 徐红珍，苏庸春，张红，等.先天性食管闭锁伴气管食管瘘围术期的呼吸管理[J].第三军医大学学报，2005，27(4)：350352.

　　[2] 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].浙江:浙江科学出版社，2003.374377.

　　[3] 杨星海，魏明发.先天性食道闭锁治疗现状[J].临床小儿外科杂志，2005，4(2)：130132.

　　[4] 郑民，宋剑非，张培林，等.先天性食管闭锁的治疗体会[J].北京医学，2006 ，28(11)：659661.

　　[5] 金清尘.单肺麻醉的低氧血症[J].中华麻醉学杂志，1997，17(11)：699700.

　　[6] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1997.748.