64排螺旋CT血管造影对肺动脉栓塞的诊断价值

　　　【摘要】 目的 评价64排螺旋CT肺动脉血管造影(CT pulmonary angiography, CTPA)对肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)的诊断价值。方法 对临床疑诊急性肺动脉栓塞的72例患者行CTPA检查，并行多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)及容积重建技术(VR)。结果 72例共累及476处肺动脉及分支，其中右肺动脉主干36处，左肺动脉主干42处，肺叶动脉157处，肺段动脉203处，亚段动脉38处， CTPA征象分为直接和间接征象，直接征象：肺动脉主干或分支内混合性、附壁性、中心性充盈缺损。间接征象：局限性肺纹理稀疏，肺动脉高压，右心室增大，胸腔积液等。结论 64排CTPA具有准确、快速、无创伤等优点，可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围并可观察肺内间接改变，是临床诊断及观察疗效的首选方法。

　　【关键词】 肺动脉栓塞;血管造影术;64排螺旋CT

　　The value of 64 multidetector helical CT angiography

　　in diagnosis of pulmonary embolismKANG Jingxia

　　(Dept. of Radiology, Lin Yi People's Hospital, Linyi 276003, China)

　　Abstract:Objective: To evaluate the value of 64 multidetector helical computer tomography pulmonary angiography (CTPA) in the diagnosis of pulmonary embolism (PE). Methods: Seventy-two patients clinically suspected of PE underwent 64 multidetector CTPA. MPR, MIP and VR were performed simultaneously. Results: The embolisms were found to be involved in 476 branches of the pulmonary arteries in all 72 cases with PE, including involved right main pulmonary artery 36 branches, left main pulmonary artery 42 branches, lobular pulmonary artery 157 branches, segmental pulmonary artery 203 branches and subsegmental pulmonary artery 38 branches. The CT features of PE cases included the direct signs: mixed filling defect, mural filling defect, central filling defect; and the indirect signs: local oligemia, pulmonary hypertension, enlargement of right ventricle, and pleural effusion, etl. Conclusion: Sixty-four multidetector CTPA is an accurate, quick and noninvasive method in the diagnosis of PE, which can be used widely. It can help us to observe the size, distribution and area of the embolism. In a word, it is an optimal method for the clinical diagnosis and observation.

　　Key words:pulmonary embolism; angiography; 64 multidetector helical CT

　　肺动脉栓塞(PE)又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉，引起肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组复杂的临床综合征，该病死亡率高达20%～30%，而及时诊断和治疗可使病死率下降为3%～10%[1]，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。64排螺旋CT因其亚秒的扫描速度，高度的空间、时间分辨率而使CT血管成像技术能清晰显示肺血管及分支的解剖细节。本研究回顾性分析了72例PE病人的64排CT血管造影资料，评价其临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组72例均为我院2005年12月至2007年8月间临床高度疑诊为肺栓塞的患者中确诊者，其中男45例，女27例，年龄19～65岁，平均年龄42岁，其中52例有明显下肢静脉血栓史，6例有外伤史，12例有风湿性心脏病史，2例有分娩史。主要临床表现为胸痛、胸闷、气短、咯血、呼吸困难等。

　　1.2 检查方法 采用美国 GE 公司 Lightspeed VCT 64排螺旋 CT 机。患者检查前 30 min 接受对比剂过敏试验，取仰卧位，根据定位像进行容积扫描，扫描范围自胸廓入口至双侧膈顶区，扫描层厚 5 mm，间隔 5 mm，螺距 0.984，准直 40 mm。对比剂使用优维显(碘普罗胺)，浓度 740 mg/ml，剂量 80 ml，流率 4 ml/s。原始数据进行0.625 mm 层厚拆薄层重建，重建后的图像传至 ADW4.2 工作站，使用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重组(multiplanar reformation, MPR)及容积重组技术(volume rendering technique, VR)进行图像后处理。重组中用自动或人工方法去除肋骨和脊柱等影响血管观察的部分。

　　2 结 果

　　2.1 位置 72例共累及肺动脉及分支476处，其中右肺动脉主干36处，左肺动脉主干42处，肺叶动脉157处，肺段动脉203处，亚段动脉38处，均良好地显示了肺动脉内栓子的大小、分布及范围。

　　2.2 征象 CTPA征象分为直接和间接征象。直接征象均表现为肺动脉主干及分支充盈缺损;其中96处表现为附壁性充盈缺损(图1)，见血栓紧贴肺动脉血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影剂呈不规则充盈缺损;45处表现为完全截断(图2)，表现为肺动脉连续性中断，断端粗糙;79处表现中心性充盈缺损(图3)，见血栓位于肺动脉中心，其周围被高密度造影剂环绕，在不同的断面形成“靶征”，VR图像显示为管腔局限性环形狭窄;另256处表现为混合性充盈缺损(图4)，为上述3种征象中的2种或3种共存。间接征象表现为局限性肺纹理稀疏13例，合并肺动脉高压15例，右心室增大14例，胸腔积液13例，肺内渗出灶17例(部分发展为肺梗死)。

　　图1 (a) MPR图像显示左肺动脉主干及左下肺动脉附壁性充盈缺损：血栓紧贴肺动脉血管壁，表面凹凸不平 。(b) MIP图像显示右肺上叶动脉、下叶背段及基底段动脉内不规则偏心充盈缺损

　　图2 ( a)肺动脉完全截断 ：MPR显示右肺叶间动脉杯口状连续性中断，其远端血管内无对比剂充盈。(b)VR显示左下叶肺动脉截断，远端无造影剂充盈

　　图3 中心性充盈缺损：横轴位图像显示 血栓位于肺动脉中心，其周围被高密度造影剂环绕，形成“靶征”

　　图4 混合性充盈缺损，(a)横轴位显示右肺下叶内前段支气管腔中心性充盈缺损，外后段表现为附壁性充盈缺损。(b)VR图像显示右肺下叶动脉管腔环形狭窄，左肺下叶动脉截断

　　3 讨 论

　　3.1 PE的64排螺旋CT检查及图像后处理技术

　　要及时全面地对PE作出正确诊断，提高小栓子的检出率，正确的扫描技术是关键，高质量的VCTPA图像是诊断PE的基础条件。笔者的经验及结合文献[2，3]，认为行VCTPA检查应注意以下几点：①选用非离子性对比剂370 mgI/ml优维显，用量80～100 ml，注射速度：4.0 ml/s;②延迟时间准确至关重要：Ronald[4]用Ultravist 100ml, 3ml/s绘制的时间密度曲线显示肺动脉显影高峰时间为17s，但相关文献表明在 30s以前扫描会因上腔静脉过高浓度的造影剂而产生伪影，影响图像质量，最佳扫描延迟时间为40～45 s[5]，但往往会影响到小肺动脉内栓塞的显示。为了显示肺段及段以下的肺小动脉栓塞，需要采用薄层、合适的延迟时间和快速的扫描。本组病例延迟时间使用智能跟踪程序，平均时间约13 s, 吸气后屏气下完成横轴位扫描。病人副反应少，安全系数高，血管强化明显，腔静脉伪影小，病变显示良好。②容积数据采集：扫描前给患者吸氧，并训练其呼吸。扫描范围应包括下肺动脉基底部到上肺动脉上部，从足侧到头侧扫描，范围自胸廓入口至双侧膈顶区。螺距0.98 。肺底因呼吸活动度较大，且肺栓塞患者常伴胸闷、气促，长时间屏气较为困难。采用足侧向头侧扫描可尽量减少呼吸运动产生的伪影，提高图像质量，而且可以避开因上腔静脉内过高浓度的造影剂产生的放射状伪影干扰。③图像后处理：重建应限制在纵隔和中心肺动脉，调整合适的窗宽和窗位，在横断面、矢状面、冠状面及斜面上行MPR、VR及MIP等重组技术对各级肺动脉及病灶作全方位、多角度观察，以便最大限度显示栓子的部位、形态、范围及有无血管狭窄等情况。

　　3.2 PE的64排螺旋CT表现

　　PE的CT征象分为直接征象和间接征象。直接征象可见主肺动脉、左右肺动脉主干及分支血管腔内不规则充盈缺损，管腔狭窄、杯口状阻塞或双轨征[6]。 CTA轴扫伴重建处理可显示4级肺动脉以上分支的狭窄与闭塞。具体表现为：①中心性充盈缺损：栓子位于血管腔中央，四周有对比剂环绕，这种征象又称“靶征”，是急性PE的重要征象。本组中79处表现中心性充盈缺损。②完全性充盈缺损:肺动脉分支完全阻塞，其远端血管内无对比剂充盈，这种征象为“截断征”，常伴有相应肺段的梗死。本组病例中45处表现为完全截断。③附壁性充盈缺损：栓子紧贴血管内壁分布，尤其于血管分叉处，为急性或慢性肺栓塞的表现。本组病例中有96处表现为附壁性充盈缺损。④混合性充盈缺损。PE的间接征象有:①肺纹理稀疏，纤细，肺透亮度高;②肺梗死灶形成。PE发生后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而坏死,则称为肺梗死(pulmonaryinfarction， PI),文献报道其发生率由10%～60%不等[7];③肺动脉高压，见肺动脉主干或右下肺动脉增宽;④右心室增大;⑤胸腔积液。本组72例患者,64排CT均能清晰显示PE的直接征象和间接征象。因此笔者认为64排CTPA具有准确、快速、无创伤等优点，可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围并可观察肺内间接改变，是临床诊断及评价疗效的首选方法。

　　总之,64排CTPA的应用提高了PE患者的检出率,对临床诊断、治疗方法的选择提供了可靠依据。

　　【参考文献】

　　[1] Johnson M. Current strategies for the diagnosis of pulmonary embolus[J]. JVIR, 2002, 13(1): 1323.

　　[2] 孙淑敏，迟宝全，王东昕，等.螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞[J].中华医学影像学杂志，2004，12(1)：40.

　　[3] 赵力，郎志谨，伍建林，等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值[J].中华放射学杂志,2003,37(4):307.

　　[4] Ronald SK, Lawrence RG. CT evaluation of pulmonary embolism: Technique and interpretation [J]. AJR, 1999, 169(4): 959965.

　　[5] 郭平珍，张宁，范香兰，等.肺栓塞螺旋CT扫描技术[J].中国医学影像学杂志，2000，8(2)：146147.

　　[6] 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.446.

　　[7] 袁涛,于铁链,吴琦,等.肺动脉栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象、分型及演变[J].临床放射学杂志, 2004, 23(9): 762765.