主动脉置换中转双瓣置换长时间体外循环1例体会

作者：沈述威，王力甚    作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院麻醉科，湖北 荆州 434020)

【关键词】  主动脉置换术;体外循环

            1 病 例

　　患者，男，43岁，58kg。因感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全入院。查体：脾肿大，心律不齐，胸骨左缘可闻及Ⅳ～Ⅴ级收缩期杂音。实验室检查：血红蛋白105g/L，血小板5.4万/uL。心电图：房颤，左室劳损。心脏彩超：主动脉关闭不全，左室增大，左房内赘生物形成。既往有乙肝、脾肿大病史，术前2W已行脾切除术。拟行全麻低温体外循环下行主动脉置换术，查血常规正常。体外循环按常规预充，即：乳酸林格液800ml，血浆400ml，代血浆1000ml。术中使用Sarns人工心肺机，科威膜肺。常规下行主动脉插管，右房管后转机行前并行循环，术者探查后开始降温，阻断升主动脉，灌注1∶4冷血停跳液。灌注转机顺利。术中发现二尖瓣有损伤，遂将房管更换为上下腔静脉管引流，但因故致使引流无法满足灌注的需要，即降低主动脉灌注流量。同时使用加大右心吸引代替房管的部分功能。最低流量为30ml/ kg·min。此时鼻咽温28℃。再次更换房管后引流通畅，行主动脉瓣和二尖瓣置换，顺利。阻断148min后开放升主动脉，心脏出现室颤，左心引流好的情况下左心室较胀。分别以20、20、30W/s除颤后心脏复跳，辅助循环40min后缓慢调节灌注流量直至血压稳定后停机。停机后有轻度血红蛋白尿，尿量200ml。转机时间为218min。停机后心脏出现多次室颤，室速。考虑左心功能不全及置换的瓣膜问题。于停机3h后使用进口膜肺再次转流。机器预充乳酸林格液800ml，血浆400ml，代血浆1000ml。转流后给予超滤，给予速尿共计40mg。体外循环温度降至24℃。术中行左冠状动脉搭桥及二尖瓣探查，主动脉再次置换。期间每30min给予灌注含血停跳液共计7500ml，碳酸氢钠 690ml，乳酸林格液800ml, 血浆300ml, 全血800ml, 0.9﹪氯化钠1500ml, 复方乳酸钠500ml。超滤出液体7500ml，中度血红蛋白尿1500ml。血红蛋白由6.3g/dl升至8.3g/dl，血钾在(3.6～5.3)mmol/L，血气正常，混合静脉氧饱和度在68%～98%之间，灌注压维持在45～80mmHg之间。术中复温到34℃开放升主动脉，给予异丙肾上腺素共计80μg后自动复跳。辅助循环240min后才停机，停机时血压85/60mmHg。因广泛出血，且量大无法止血，即用纱布压塞后紧急关胸带管返回ICU，1h后因出血及左心衰经抢救无效死亡。总麻醉时间23小时15分，两次转机时间分别为218min和634min。

　　2 讨 论

　　心脏手术发生心脏复苏困难，多见于瓣膜病患者，其中又以主动脉瓣病变者为多见。此类患者所共有的病理生理改变特点是：心脏扩大，心肌肥厚显著，因而肥厚的心肌内毛细血管网明显减少，心肌对缺血缺氧的耐受能力差，复温复跳的时候又是心脏氧需增加的关键时刻，供需要求与耐受能力差是造成心脏复苏困难的一个重要因素[1]。

　　心脏手术的心肌保护是十分重要的。术前应该积极改善心功能，增加心肌的能量储备。术中的重点是降低心肌的氧耗，并为缺血的心肌提供充分的氧及能量，必须在主动脉阻断后即行停跳液的灌注，对心功能差的患者可行温冷温含血停跳液的灌注模式[2]。这样既能够在心脏停跳时使其氧耗降低到最少，又能够在复苏时为其提供更多能量底物。同时要保证每半小时灌注1次停跳液，心脏表面用冰屑降温，以及良好的左心引流，以降低左心室内压，从多方面来降低心肌的氧耗。术中应维持良好的灌注，注意清除心腔内血栓、组织碎渣以及气体，避免冠状动脉栓塞保证动脉血供。开放升主动脉前及时调整血气电解质到正常水平。开放后控制好心脏前后负荷，促进心脏顺应性的恢复。

　　此例患者有乙肝、肝硬化病史，术前护肝十分重要。应采取措施降低转氨酶，纠正凝血障碍，术中做好血液保护。本例转机时间长达852min，首先要选择好的对血液破坏小的膜肺。术中使用乌司他丁、止血芳酸等血液保护剂。适当的血液稀释，减少转中血液破坏，比如：调整好合适的泵头挤压泵管的松紧度，避免过度的吸引以及吸引中的负压。同时要准备好新鲜冰冻血浆[1]。

　　此例患者第1次停机后即出现多次室颤，在血气、电解质均正常以及心肌保护良好的情况下，应及时考虑是否有冠脉血供氧供不足的问题：①出现冠状动脉的阻塞，比如气栓、血栓以及组织残渣阻塞;②冠状动脉痉挛所致的供血不足;③手术原因：在置换主动脉时缝合了冠脉，牵拉了冠状动脉口致其血供减少以及人工瓣膜装反等原因[2]。此时应及时转机查找原因并给予相应的处理，以免造成心肌的不可逆损伤。

　　总之，为了使心内直视手术心脏顺利复苏，在开放升主动脉前，灌注师应积极创造有利与心肌复苏的条件，包括足够的灌注流量、静脉的充分引流以及左心引流的满意、心脏不膨胀、足够的灌注压力、鼻温在28℃以上、血气电解质均在正常的范围内。开放升主动脉后不主张靠多次电击和药物控制来使心脏复跳。在出现复苏困难或反复室颤时，应该及时查找原因，有气栓者应提高灌注流量和压力，同时使用冠脉扩张药物排除气栓，不能及时排除栓子者应及时行冠脉搭桥手术。因手术原因的应及时二次转流查找病因，从而缩短因冠脉血供不足所致的心肌不可逆损伤时间，以达到心脏手术的成功

【参考文献】
  1]龙村.体外循环手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005:248255.

　　[2]龙村，刘晋萍，冯正义.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004:482483.