布托啡诺复合罗哌卡因在小儿骶管阻滞中的临床应用

作者：祁会龙    作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院麻醉科，湖北 荆州 434020)
【摘要】  目的：观察布托啡诺复合罗哌卡因在小儿骶管阻滞中的临床应用。方法：择期在骶管阻滞下行单侧腹股沟疝手术的患儿60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为R组与RB组。所有患儿均在骶管阻滞下手术，R组注入0.2%罗哌卡因，RB组注入0.2%罗哌卡因+布托啡诺25μg/kg，两组患儿骶管内罗哌卡因的剂量与浓度相同，注射总容积均为1.0ml/kg。观察指标：麻醉起效时间;麻醉维持时间;术中静脉麻醉药物的追加剂量;苏醒期烦躁以及恶心呕吐发生的情况。结果：两组比较，患儿的麻醉起效时间，RB组明显短于R组(P<0.05);麻醉维持时间，RB组明显长于R组(P<0.05);术中氯胺酮的追加剂量，RB组小于R组(P<0.05);苏醒期烦躁发生率RB组明显低于R组(P<0.01);恶心呕吐发生率，RB组也明显低于R组(P<0.05)。结论：布托啡诺复合罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞明显增强后者的镇痛效果，减少术中静脉麻醉药物的使用，同时可减少苏醒期烦躁以及恶心呕吐的发生。

【关键词】  布托啡诺;罗哌卡因;骶管;小儿

        小儿骶管麻醉由于其操作简单，易掌握，局麻药用量小，对患儿的生理干扰少等优点，是目前临床最为常用的小儿临床麻醉方法之一。罗哌卡因具有运动与感觉阻滞分离、心脏毒性小等优点，成为小儿骶管阻滞较为理想的选择药物。但其起效慢、单独应用偶有镇痛不全。布托啡诺是一种主要激动k受体，而对μ受体具有激动拮抗双重作用的新型阿片类镇痛药，能产生良好镇痛作用，且呼吸抑制发生率低等优点，其与局麻药具有协同作用，增加其镇痛作用[1]。本研究将布托啡诺复合罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞，观察其临床效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 选择60例行单侧腹股沟斜疝择期手术的男性患儿，月龄18～72月，体重12～25kg，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间30～70min。随机分为两组：R组(0.2%罗哌卡因组)与RB组(0.2%罗哌卡因+布托啡诺)，每组30例。两组患儿年龄、身高、年龄、体重以及手术时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。酒石酸布托啡诺注射液(1mg/ml，江苏恒瑞医药有限公司生产，批号：08100732) ，盐酸罗哌卡因注射液(7.5mg/ml，江苏无锡阿斯利康制药有限公司生产，批号H20080248)。

　　1.2 麻醉方法 所有患儿术前禁食4h，禁饮2h。术前30min给予阿托品0.02mg/kg肌注。入手术室，患儿肌注氯胺酮4～8mg/kg作为基础麻醉。入睡后给予面罩吸氧(4L/min);开放静脉通道，监测无创袖带血压、心率、心电图和氧饱和度。助手将患儿固定于左侧卧位，操作者立于患儿右侧，扪清骶裂孔，标记定点，常规消毒、铺巾、局麻，用7号1次性静脉输液针头，与皮肤呈45°角度向头端穿刺，突破骶尾韧带后，连接5ml空针玻璃注射器，回抽无血液和脑脊液，注空气阻力消失，且皮下无隆起包块和气体感，即可注药。R组注入0.2%罗哌卡因(生理盐水稀释)，RB组注入0.2%罗哌卡因+布托啡诺25μg/kg，两组患儿骶管内罗哌卡因的剂量与浓度相同，注射总容积均为1.0ml/kg。先注入试验剂量1～2ml，观察脉搏和血氧饱和度及呼吸情况，5min内无明显改变则继续推注局麻药，2min左右注入全量，随即取仰卧位。所有麻醉操作均由同一麻醉医师完成。1.3 观察指标与监测 麻醉起效时间：骶管阻滞后至针刺手术部位无反应的时间;静脉麻醉药物的追加：术中患儿体动时静脉注射氯胺酮1～2mg/kg;需改用气管内全麻完成手术者视为骶管阻滞失败。麻醉维持时间：麻醉起效至患儿躁动的时间;术中用多功能监护仪(Philps medizin system intellivue MP50 监护仪)连续监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，术中常规面罩吸氧(4L/min);手术中6～10ml/(kg·h)速度输液;血压下降和心率减慢者加快补液，必要时应用麻黄碱和阿托品;手术结束患儿送麻醉恢复室观察至完全苏醒，记录苏醒期烦躁以及恶心呕吐发生的情况。

　　1.4 数据分析与统计

　　采用SPSS11.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，数据比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2 结 果

　　两组患儿均无阻滞失败病例。两组比较，患儿的麻醉起效时间，RB组明显短于R组(P<0.05);麻醉维持时间，RB组明显长于R组(P<0.05);术中氯胺酮的追加剂量，RB组小于R组(P<0.05);苏醒期烦躁发生率，RB组明显低于R组(P<0.01)，恶心呕吐发生率，RB组也明显低于R组(P<0.05)。见表1。 表1 两组患儿麻醉作用以及副反应比较

　　3 讨 论

　　小儿骶裂阻滞，其相对于静脉全麻，吸入全麻或静吸复合麻醉用于小儿脐以下的手术，具有安全、有效、简单，对患儿呼吸循环干扰小的优点，是一种很好的适用于小儿的麻醉方法。但是，由于骶管静脉丛较丰富，局麻药易吸收，穿刺针进针过深易损伤静脉丛。因此，局麻药中毒成为骶管阻滞的主要麻醉风险。罗哌卡因是一类新型的局部麻醉药物，具有感觉运动分离以及心脏毒性小等优点，已经成功应用于硬膜外麻醉以及小儿骶管阻滞。关于罗哌卡因在小儿骶管阻滞应用的剂量与浓度，国内外的研究报道差异比较大，其浓度在0.10%～0.50%之间[2，3]。因此，罗哌卡因的应用仍然不能减少骶管阻滞局麻药中毒的风险。根据国内外文献资料，本研究选择了0.20%罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞。通过本研究结果显示，0.20%罗哌卡因单独应用于骶管阻滞术中可能发生阻滞不全，多需要辅助静脉麻醉药物，且苏醒期烦躁以及恶心呕吐发生率也高。因此，提高骶管阻滞的麻醉效果，同时又减少其局麻药中毒的风险已成为小儿麻醉需迫切解决的问题。

　　由于罗哌卡因在小儿骶管阻滞应用的特点，为了解决这一矛盾，通常辅助其它麻醉药物。临床上应用的辅助用药种类很多，如杜氟合剂、氟芬合剂、异丙酚、氯胺酮[4]等，但效果不是很理想，且呼吸抑制、嗜睡明显，甚至会产生精神症状，不利于术中管理。布托啡诺作为混合型阿片受体激动拮抗剂，药物本身及其代谢产物通过对激动k受体而产生镇痛作用，其镇痛效应强，镇痛时间久;对μ受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制和成瘾性发生率低;对k阿片受体几乎无活性，不产生烦躁焦虑感。这些特性使布托啡诺在临床使用中比较安全。硬膜外给予阿片类药物可产生局麻样作用，而且阿片类药物与局麻药合用可增强镇痛效果，延长作用时间[5]。此外，有人报道布托啡诺与布比卡因联合应用于骶管阻滞能够增强其镇痛效果[6]。本研究结果也显示，小儿骶管阻滞使用罗哌卡因联合布托啡诺能明显增强后者的镇痛效果，减少术中静脉辅助药物的使用，同时减少小儿苏醒期烦躁以及恶心呕吐的发生。可能与布托啡诺能增强局麻药的镇痛效果，减少术中牵拉反应，同时因其延长了罗哌卡因的作用时间并且增强了镇静效果，因而减少了苏醒期并发症的发生。

　　综上所述，布托啡诺复合罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞，是一种安全、有效、可行的麻醉方法，具有一定的临床意义。此外，布托啡诺能否能减少小儿骶管罗哌卡因的使用剂量，以及其对小儿下腹部手术围手术期应激反应的影响，尚有待进一步研究。

【参考文献】
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　　[2]Deng XM, Xiao WJ, Tang GZ, et al. he minimum local anesthetic concentration of ropivacaine for caudal analgesia in children[J]. Anesth Analg,2002,94:14651468.

　　[3] Lnnqvist PA, Westrin P, Larsson BA, et al. Ropivacaine pharmacokinetics after caudal block in 18 year old children[J].British Journal of Anaesthesia, 2000, 85：506511.

　　[4]Lee HM, Sanders GM. Caudal ropivacaine and ketamine for postoperative analgesia in children[J]. Anaesthesia,2000，55:806810.

　　[5] 谢致,周守静,沈雅芳 .硬膜外和静脉注射布托啡诺预防阑尾牵拉反应的临床观察[J].复旦学报(医学版), 2007,34：592594.

　　[6]Singh V, Kanaujia A, Singh GP.Efficacy of caudal butorphanol[J]. Indian J Pediatr,2006，73:147150.