跟腱延长术后康复治疗痉挛型脑瘫的临床观察

作者：葛迪 夏邦金    作者单位：230011 合肥市残疾人康复中心
 
【摘要】  　　目的 探讨痉挛型脑瘫跟腱延长术后进行长期系统的康复训练对患儿下肢功能的影响。方法 对56例（年龄4～18岁）患儿行 跟腱延长术后分为治疗组（30例）及对照组（26例）。治疗组采用了3个月康复机构系统训练，对照组仅进行家庭康复训练。分别在治疗前、治疗第1个月和3个月进行腓肠肌痉挛评分（改良Ashworth分值，MAS）、踝关节关节活动度（ROM）以及粗大运动功能量表（GMFM）评定。结果 两组患儿治疗1个月和3个月后，MAS量化评分下降，GMFM站立走跑跳两大功能评分提高，与各自治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05～0.01）；踝关节ROM比治疗前改善明显,差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗1个月和3个月后,治疗组MAS、踝关节ROM及GMFM等指标均优于对照组。结论 痉挛型脑瘫跟腱延长术后，进行系统的康复训练可有效治疗改善痉挛型脑瘫患儿下肢功能。

【关键词】  跟腱延长术 脑性瘫痪 康复 下肢 系统性

　　小儿脑性瘫痪指的是出生前到出生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为运动障碍及姿势异常。脑性瘫痪不是某一个独立的疾病，是一个综合征［1］。痉挛性瘫痪并不是肌肉的真正瘫痪，而只是肌肉正常的牵扯反射表现扩大，受累部位的肌肉无论主动收缩或被动收缩时，均引起对抗组肌肉同时收缩。另外，由于肢体各组肌肉原来的肌力就不相等，一旦各自收缩时，就会产生常见的畸形，例如下肢则常见足下垂、膝屈曲、髋内收畸形。外科手术并不是脑性瘫痪的主要治疗手段，长期而有耐心地物理治疗与肌肉训练，可防止发生畸形。通过手术矫正畸形后，进一步的康复训练能够改善肢体功能。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　痉挛型瘫痪患儿56例，均符合小儿脑瘫诊断标准及分型［2］。男性35例，女性21例；年龄4～18岁；智力中等38例，基本正常14例；肌张力>3级。临床表现为尖足、足跟小、跟腱挛缩、足弓塌陷等。56例患儿均采用跟腱延长术，术后1周即进行被动的康复关节活动，包括侧坐转移，患儿主动勾脚运动。术后4～6周后康复训练以主动运动训练为主。分为对照组（26例）和治疗组（30例）。

　　1.2  治疗方法

　　两组均采用现代康复治疗技术，按照正常儿童的运动发育规律及患儿的评估和运动能力，综合运用Bobath、Vojta法 、上田法等方法。以输入正常的运动模式为目的，包括抑制肌肉痉挛，降低肌张力，关节活动度训练，肌力及肌耐力训练，站立平衡和步行训练等。对照组：每天进行1次家庭康复训练，采用一对一方式，训练由家长完成。治疗组：每日上午和下午各进行1次集体指导的强化训练。每个患儿由1名家属操作，功能训练内容同上，由专门治疗师进行训练，5 d/周，共3个月。

　　1.3  评定方法

　　于治疗前及治疗第1个月、第3个月进行评价。①MAS［3］：对腓肠肌痉挛程度进行评价。将评价等级0、1、1+、 2、3和4级分别量化为1、2、3、4、5和6分。②踝关节背屈活动度（ROM）测量：患儿取仰卧位，测量休息踝关节背屈活动度。③采用GMFM-88中的D区（站立）及E区（走、跑、跳）评分。 站立功能总分为39分，走跑跳功能总分为72分。每项指标记分方法：0分，完全不能做；1分，完成不到10%；2分，完成10%～90%；3分，全部完成。

　　1.4  统计学分析

　　所得数据以均数±标准差表示，用SPSS 10.1版统计分析软件进行统计处理，各组在不同评定时间点的组间及组内比较采用重复测量的χ2分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组治疗前后MAS和GMFMAL量化评分比较

　　治疗组康复治疗后，踝关节痉挛减轻，1个月和3个月MAS与各自对照组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗1个月和3个月后两组间MAS比较，治疗组均明显低于对照组（P<0.05）。表明系统康复治疗更能缓解腓肠肌痉挛。见表1。
   
　　两组患儿治疗1个月和3个月后，GMFM站立及走跑跳两大功能区评分均有提高，但治疗组两大功能区GMFM评分明显高于对照组（P<0.05～0.01）。见表1。

　　2.2  两组治疗踝关节ROM比较

　　治疗组患儿治疗1个月和3个月后，踝关节ROM均明显增加，前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗1个月和3个月两组间比较治疗组ROM明显大于对照组（P<0.05），表明治疗组更能减轻足下垂，提高足背屈肌力。见表1。表1  两组患儿治疗前后各临床指标变化（略）

　　3  讨论
   
　　痉挛型CP跟腱延长术后进行长期的康复训练，其功能恢复的好坏与系统性、长期性的正确训练有明显关系。由于术后肌张力和肌力不同程度的减低，患儿原有的在痉挛状态下已形成的运动及平衡功能发生变化，而新的运动模式建立与新的平衡感觉完善需要通过一段时间的系统康复训练才能达到目的。本组56例患儿术后早期即给予系统的康复训练，结果3个月后，治疗组明显优于对照组。如两组治疗前后踝关节(ROM)的比较,治疗组患儿治疗1个月和3个月后, 踝关节(ROM)均明显增加,差异有统计学意义(P＜0.01)。两组比较：治疗组（ROM）明显大于对照组（P＜0.05），表明系统性康复训练对提高足背屈肌力效果明显。同时,通过运动训练,患儿全身状况改善,如肌力和肌耐力的提高,平衡功能和异常姿势的改善等,使患儿可更易完成站、走、跑、跳动作。本研究提示，患儿康复治疗踝关节活动范围明显改善，腓肠肌痉挛明显减轻，提高了主动肌和拮抗肌的协调性，从而增加了关节的活动范围及稳定性。
   
　　小儿CP的康复治疗是一个漫长的过程，任务艰苦而繁重，需要极大的耐心和热情及家长的积极配合，督促、鼓励患儿持之以恒地进行正确的强化训练直接影响小儿CP的康复疗效。因此，患儿即使进行了为期3个月的训练，仍需医院与家庭康复相结合，在患儿出院后仍要继续按计划坚持训练。在此过程中，家长的参与就显得尤为重要［4］。通过家庭的反馈，定期与医院联系，医院运用跟踪随诊、及时指导等手段，充分采用康复训练-手术-康复训练的方法［4、5］，更有利于CP患儿获得更为理想的康复效果。

【参考文献】
  　　［1］ 张清华.小儿运动障碍的理学疗法.北京：中国中医药出版社，2007：110-112.

　　［2］ 林庆.全国小儿脑性痪瘫座谈会纪要.中华儿科杂志，1989，27(3)：162-164.

　　［3］ 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范.北京：华夏出版社,1998:59.

　　［4］ 赵爱勤.家长在脑瘫患儿康复护理中的作用.中国康复,2003，18(1):61-62.

　　［5］ 李树春.小儿脑瘫痪.郑州:河南科学技术出版社,2004：382-385.