前路手术内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果

　　【摘要】 　　目的 探讨前路手术内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法 对12例胸腰椎爆裂性骨折前路手术病人临床资料进行回顾分析。结果 12例病人术后切口全部一期愈合，无手术及术后相关并发症发生。术后复查CT及X线片，椎体高度复位满意，椎管减压彻底。术后平均随防13.5个月，所有病例未发现椎体高度明显丢失，内固定无松动和移位，神经症状均有不同程度恢复。结论 在指征明确的情况下，前路手术减压内固定是治疗胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。

　　【关键词】 胸椎　腰椎　骨折固定术　治疗结果

　　ANTERIOR APPROACH FOR INTERNAL FIXATION OF THORACOLUMBAR BLOWOUT FRACTURES

　　SUN PEIQIANG

　　(Department of Traumatic Surgery, The Third People’s Hospital of Qingdao, Qingdao 266041, China);

　　[ABSTRACT] Objective To assess the outcome of anterior approach fixation for thoracolumbar burst fractures. MethodsA retrospective review was done for 12 patients undergoing internal fixation for thoracolumbar fractures through anterior approach.Results The incisions of the 12 patients healed well and the postoperative course was uneventful without any complications. Postoperative CT and Xray showed that the repositioning of the height of centra was satisfied with thorough decompression of the vertebral canal. A mean followup of 13.5 months revealed that no significant loss of vertebral height, no loss or loose of internal fixation, and nerve functions recovered somewhat. Conclusion With definite indications, an anteriorapproach decompression and internal fixation is an effective method for thoracolumbar burst fractures.

　　[KEY WORDS] thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; fracture fixation; treatment outcome

　　胸腰椎爆裂性骨折是骨伤科常见疾病，该病病人表现为胸腰段疼痛、双下肢和大小便不同程度的功能障碍，X线片、CT和MR影像显示椎体后侧骨块及椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄、脊髓或马尾神经受压。前路手术可减压清除椎管内前方致压物，同时应用钛网联合钢板固定，重建病椎和上下椎体的序列及稳定。2004年3月—2008年7月，我院创伤外科采用前路手术减压、钛网联合钢板固定技术治疗胸腰椎爆裂性骨折12例，取得了较好的效果。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组胸腰椎爆裂性骨折病人12例，男9例，女3例;年龄19～63岁，平均43.5岁。受伤原因：坠落伤9例，压砸伤2例，车祸伤1例。所有病例术前均行X线及CT检查，显示椎体后侧骨块后移，椎管受压面积达50%以上。合并肱骨骨折1例，尺桡骨骨折3例，肘关节脱位1例，肋骨骨折1例，踝关节骨折脱位2例，跟骨骨折3例，均为新鲜骨折。受伤到手术时间4～17 d，平均7 d。损伤节段L1 7例，L2 4例，T12L1 1例(以T12为重)。神经功能分级(按ASIA法)B级2例，C级6例，D级4例。Cobb’s角-17°～-39°，平均-26.0°±7.5°。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均实施气管插管全身麻醉，右侧卧位，腋下垫枕;胸腹联合切口，从T11棘突左侧约5 cm起，沿第11肋骨弧形向外至腋前线，并顺侧腹部纵行向下到达脐旁锁骨中线处止。通常切除第十一肋骨并切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，撑开胸腔，湿纱布填塞压陷肺叶并保护之，显露膈肌顶部，沿膈肌外周切开，胸腔和腹膜后贯通，保护好推前的腹膜后器官(肾脏和输尿管)，此切口可同时显露T10～L2椎体。切除病椎上下的椎间盘，刮除软骨终板至显露出皮质骨;仔细咬除病变椎体突入椎管的部分及病变椎体的后1/2或2/3部分，充分解除脊髓压迫。依ZPLATE固定方法，在上下椎体拧入长度适宜的固定螺钉，撑开复位，纠正后突畸形后，测量上下椎间高度并剪取合适长度钛网，将填入碎骨并压实的钛网植入上下椎间隙内嵌压夹紧后，置放适宜的ZPLATE钢板并拧紧固定。胸腔及腹膜后各放管引流，逐层缝合切口。

　　2 结果

　　所有病例切口全部一期愈合，未出现切口感染、神经损伤症状加重及其他并发症。术后随访8～23个月，平均13.5个月。复查X线片和CT，椎体高度复位满意，后突的脊柱畸形得到矫正，椎管前方后移的椎体骨块减压清除彻底，Cobb’s角从手术前的平均-26.0°±7.5°，矫正到手术后的平均-3.0°±6.5°。随访期间，所有病例未发现椎体高度明显丢失，内固定无松动和移位。神经损伤症状均有不同程度恢复，其中B级2例，1例恢复到C级，1例达到E级;C级6例，3例达到D级，3例达到E级;D级4例全部恢复到E级。

　　3 讨论

　　爆裂性骨折与高能创伤有关，常由于车祸和坠落伤引起。最常累及的是T10～L2,尤其是T12、L1和L2。由于椎体后壁的破坏是区别爆裂性骨折与压缩性骨折的标志。本组病人损伤部位均为T12、L1和L2，椎体后壁碎裂的骨折块及椎间盘组织后移造成椎管狭窄、脊髓损伤或马尾神经受压，引起相应部位的感觉和运动功能不同程度地丧失或大小便功能障碍。

　　DENIS将脊椎分为前、中、后三柱结构，椎体及椎间盘前1/2为前柱，后1/2加后纵韧带为中柱，椎弓根后结构为后柱[1]。爆裂性骨折破坏的是椎体的中柱和前柱，椎体的后柱可能是完整的或部分受损。有人提出将脊柱的腹、背侧结构作为一个逻辑性载荷分布系统，在脊柱处于直立状态时，脊柱前柱吸收80%～90%的轴向压力，后方关节和肌肉则承受10%～20%力量[2]。在椎体支撑压缩载荷的工作中，前中柱是主要承重区，而前路固定恰在脊柱运动节段的负重线上，起支持带的作用，维持了脊柱高度，恢复了脊柱的负重功能,负重线上植骨容易愈合,所以前路减压固定不仅可恢复前、中柱结构和椎管容积,而且有力地维持了脊柱的稳定性。从力学角度分析，前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用，在维持脊柱高度方面，前路内固定更为可靠，脊柱的早期稳定为病人的早期功能锻炼提供了保障[3]。

　　对胸腰椎爆裂性骨折的治疗，首先要明确病人有无脊髓损伤及其损伤程度。资料显示，在T12或L1的爆裂性骨折中,若椎管矢状面压迫超过50%,则神经损伤的危险性显著增大,并有进行性加重趋势[4]。爆裂性骨折中,造成压迫的结构几乎都在前方,因此手术必须致力于椎管的前方，即前路手术：在直视下直接去除神经组织的压迫物,显露充分,脊髓神经根再损伤的机会减少,减压彻底,有助于最大程度地恢复神经功能,达到一次手术完全减压的目的;同时做前方撑开以恢复椎间高度与脊柱曲度,使椎体间植骨融合,该术式相对于后路手术来说更符合生物力学要求。手术的目的不仅在于恢复椎管容积,解除脊髓压迫,还在于重建脊柱的稳定、纠正脱位及脊柱后突畸形,恢复损伤椎体高度[5]。

　　在手术时机的把握上，应根据病人的病情及全身状况具体来定。从我们的随访情况来看，无论病人手术前等待时间短或稍长(4～17 d)，手术后病人均有不同程度康复。DAI等[6]回顾性分析了91例合并其他脏器损伤的胸腰椎骨折病人随访资料，结果表明，手术等待时间与神经功能恢复率间无显著相关性。侯树勋[7]认为,胸腰椎骨折合并脊髓不全性损伤，应尽早手术治疗，以促进脊髓功能的恢复;骨折合并脊髓完全性损伤，手术宜在2周左右进行。李利等[8]通过临床观察发现，1～7 d手术组的手术时间及术中出血量明显高于2周左右手术组，而3周以后手术不利于骨折复位。

　　术中及术后并发症的预防应引起重视。由于前路手术创伤大,术中出血量较多,对病人肺脏及腹腔脏器干扰大,术前要做好病人全身情况的评估工作,尤其应了解病人的心肺功能、腹部脏器及血容量情况，做好充分准备,避免发生坠积性肺炎、肠梗阻(动力性)等并发症。

　　本组12例病人均行前路减压、清除压迫骨块、椎间钛网植骨融合钢板固定，达到了解除脊髓压迫、 恢复椎管容积、纠正脱位及脊柱后突畸形、恢复伤椎高度、重建脊柱稳定的手术目的。术中及术后未出现任何相关的并发症。随访结果显示，术后所有病人的康复均取得了优良的效果。所以，胸腰椎爆裂性骨折病人的前路手术治疗，虽然有创伤大、出血多、肺脏受干扰大等不足，但其具有减压彻底、直接清除致压物，可恢复脊柱序列、高度和稳定，不破坏椎体的后柱、术后疗效确切等优点，有着后路手术难以比拟的优势。

　　【参考文献】

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　　[5]宋玉成,田禾. 胸腰段骨折的治疗现状[J]. 中国矫形外科杂志, 2008,9:14011405.

　　[6]DAI L Y, YAO W F, CUI Y M, et al. Thoracolumbar fractures in patients with multiple injuries: diagnosis and treatment.A review of 147 cases[J]. Trauma, 2004,56:346355.

　　[7]侯树勋. 脊柱骨折治疗中应注意的几个问题[J]. 中华创伤杂志, 2005,21:6062.

　　[8]李利,史亚民,侯树勋,等. 后路手术治疗胸腰椎骨折[J]. 脊柱外科杂志, 2003,2:6566.