应用溶栓复苏成功急性心肌梗死猝死13例分析

　　【摘要】 目的 分析高度怀疑急性心肌梗死(AMI)猝死的病例，在复苏同时进行溶栓的临床效果。方法 选择既往有相关病史，高度怀疑AMI的猝死患者，心肺复苏(CPR)的同时进行溶栓。结果13例AMI猝死患者复苏成功，并发脑出血3例，血气胸2例。结论 复苏的同时溶栓在AMI猝死患者复苏中有一定作用。

　　【关键词】 心肌梗死;猝死;溶栓;复苏

　　院前猝死一直是120出诊的重要内容和易出现纠纷的问题，院前心肺复苏的成功率一直不太令人满意，鉴于近年文献在复苏中使用溶栓屡见报道，我科尝试进行院前溶栓提高复苏成功率，2006年6月～2009年6月对高度怀疑AMI猝死的病例在复苏同时进行溶栓，其中13例复苏成功。现将AMI猝死溶栓复苏成功的临床资料报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 13例猝死患者男9例，女4例，年龄45～69岁，平均56岁，13例中有9例为急诊科复苏，4例为心血管科复苏。复苏成功的病例中，心内科有2例为心电图、心肌酶确诊患者，住院准备溶栓期间突发呼吸心跳骤停;急诊科成功11例，呼吸心跳停止时间4 min 9例，4～10 min 4例。11例中均有高血压或冠心病病史，但获得AMI心电图、心肌酶资料的仅有心内科的2例，复苏成功后的11例均证实有心电图和心肌酶和肌钙蛋白改变。

　　1.2 方法 患者既往均有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定心绞痛病史，猝死前有胸闷或胸痛、心慌等AMI前兆，或入院前心电图、心肌酶确诊AMI，突发猝死。不能高度考虑AMI者不选择，准备溶栓病例均要求家属签字同意。复苏时有室颤的，首先给予200 J除颤，无室颤或者室颤除颤后立即CPR，建立双通道的静脉通路，一路静注肾上腺素1 mg，必要时间隔一定时间再用3 mg、5 mg，另一路立即应用尿激酶50万U静推，150万U继续快速静滴，溶栓要在第一时间开始，气管插管尽早在溶栓之前完成。复苏期间出现室速或室上速而血流动力学平稳时原则上不用抗心律失常药，当心室率超过160次/min，影响血流动力学稳定时可应用抗心律失常药物，给予美托洛尔5 mg静注，或胺碘酮150 mg静注随之改为300 mg静滴，室颤者复苏后立即给予利多卡因1 mg/min持续静滴，心跳恢复后立即复查心电图或心肌酶、肌钙蛋白确诊。

　　1.3 结果 13例猝死复苏成功病例，成功后经心电图、心肌酶、肌钙蛋白确诊，无坏死性胰腺炎、主动脉夹层、肺栓塞等误诊病例。并发脑出血3例，血气胸2例。

　　2 讨论

　　AMI猝死是院前和院内心肺复苏的一个重要疾病，长期以来由于担心CPR后肋骨和胸骨骨折引起的严重的胸内出血，静脉溶栓被视为禁忌症[1]。有临床医生把溶栓应用到CPR中并取得一定成果，个案报道不断见诸于文献，国内有报道认为溶栓相对安全，再通率为74.3%[2]。但对于溶栓在AMI复苏中的作用，并未形成统一、客观的认识，仍处于摸索之中，从理论上讲溶栓的再通率临床一般在70%。冠状动脉粥样硬化是猝死的重要原因，如果对于AMI猝死病人亦能达到这样的效果，在复苏中应用溶栓将有非常大的价值，但目前尚未见到确切的证据支持这样的推想，现在的个案报道尚无法获得循证医学的支持。根据我们的观察，该项技术在实际应用中存在一些难题尚待解决：①猝死病人虽然有高血压、冠心病病史及临床症状，但情况特殊紧急无法获得心电图、心肌酶支持，存在误诊可能，且与主动脉夹层、肺栓塞、坏死性胰腺炎引起的猝死鉴别存在很大困难，是目前临床无法解决的棘手问题。主动脉夹层是溶栓的禁忌证，胸外按压和气管插管也是溶栓禁忌症，是否在溶栓前同常规溶栓一样签署治疗同意书，尚不明确。②能否进行院前现场溶栓，现场溶栓虽然有提高复苏成功率的可能，但也面临巨大的挑战，是否有必要现场花过多时间向家属说明溶栓的禁忌和适应证以取得其签字同意，根据职业医师法紧急情况下不必取得签字同意，现场溶栓也无法完成这一点。③溶栓再通时间一般在30～120 min，真正决定猝死复苏成功的因素仍是心跳呼吸停止的时间，黄金4 min才是决定因素。如果没有及时有效的CPR病人仍难真正获益，我们的体会也是如此，复苏成功的病人关键是时间而不是溶栓，但是及早的溶栓肯定较CPR安全且效果好。④溶栓是在第一时间进行或是复苏有效后确诊再进行，第一时间溶栓和复苏成功后溶栓是有实质区别的，也考验着医生的智慧和勇气，近期文献中复苏成功后溶栓的个案报道屡见不鲜，但在复苏同时应用溶栓则少见，而院前复苏的最大价值应体现在第一时间溶栓。⑤多少病例因为破坏了溶栓禁忌而产生并发症，多少病例因误诊而进行了溶栓更是需要医学界进一步研究，我们观察13例中产生5例并发症，比例较高，建议进一步研究。我们现在需要的是建立随机的对照观察，或循证医学证据，得出更科学的依据。

　　【参考文献】

　　[1] 迟建伟，林淑娜，姜丽丽，等.急性心肌梗死溶栓治疗相对禁忌症的静脉溶栓治疗[J].中华临床医学研究杂志，2006，(10)：1328-1329.

　　[2] 徐泽升，宋志远，马增才，等.急性心肌梗死心肺复苏后急诊冠脉内支架治疗[J].中国医刊，2005，40(3)：45.