后路减压融合固定术治疗复发性腰椎间盘突出症

　　【关键词】 复发性腰椎间盘突出症;后路减压融合手术

　　腰椎间盘突出症是临床上较为常见的疾病，是引起腰腿痛的主要原因，大部分患者接受手术治疗后获得满意疗效，但亦有少数患者术后复发，复发患者中有部分需要再手术治疗。自2002年1月至2007年12月，我院采用后路减压融合内固定术治疗复发性腰椎间盘突出症26例，取得较好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男18例，女8例;年龄21～55岁，平均年龄38.2岁。初次手术至复发时间为7～192个月，平均38个月。初次手术方式：全椎板间盘切除术4例;半椎板间盘切除术5例;椎板间开窗切除术14例;间盘镜显微间盘切除术3例。其中初次手术为本院患者8例，院外手术患者18例。本组所有复发患者均有明显的放射性下肢痛，单侧症状17例，双侧症状9例，伴间歇性跛行6例，其中伴有相邻节段突出3例。突出部位：同间隙同侧突出15例，对侧突出6例，中央型突出5例。手术节段：L4～5 14例，L5/S1 7例，L4～5+ L5/S1 5例。再次手术采用后路减压，间盘切除，椎弓根内固定，横突间植骨术。

　　1.2 影像学检查 本组患者均行腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位X线片，以评价腰椎的整体结构和稳定性;均行腰椎MRI观察间盘突出的部位，是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况。MRI可见腰椎术后改变，后方瘢痕组织形成，椎间盘突出，神经根受压，硬膜受压。

　　1.3 手术方法 患者俯卧位，沿原切口进入，分离两侧椎旁肌，暴露病变节段，上下椎板和相应关节突。在C型臂X线机定位下经病变节段上下椎弓根打入螺钉，切除上下部分椎板，并向侧方切除部分关节突内壁，分离粘连，充分暴露椎间隙，将硬膜和神经根牵开，切除突出的间盘组织或骨化组织，扩大神经根管，松解神经根。用连接棒连接上下椎弓根螺钉，固定牢固，将双侧病变节段上下横突粗糙化处理，植入减压所得碎松质骨，或另取髂后松质骨植入，放置负压引流后关闭切口。手术时，从原手术部分周围正常健康组织处开始，仔细分离切除瘢痕组织，确保硬膜和神经根不受损伤。

　　1.4 评分标准 参考Macnab[1]评分法分为优、良、尚可、差。优：症状、体征消失，恢复正常工作;良：偶有疼痛，可恢复工作;尚可：症状有改善，但仍有疼痛，可做工作;差：症状无改善或加重，括均肌功能障碍，不能坚持工作。

　　2 结果

　　再次手术时间2～4.5 h，平均2.9 h，术中出血200～1 300 ml，平均520 ml。术后出现下肢症状加重1例，经过脱水，激素和神经营养药物治疗，神经症状迅速恢复;硬膜撕裂2例，术中予修补;术后脑脊液漏1例，经过对症处理后好转。术后25例获得随访，平均随访时间3～84个月。优18例(72%)，良5例(20%)，尚可2例(8%)。影像学随访未见内固定松动和断裂情况，植骨融合。

　　3 讨论

　　3.1 复发性腰椎间盘突出症原因分析

　　3.1.1 复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘切除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现的同一节段同侧或对侧间盘再次突出[2]。其发生率为5%～11%[3]。本组病例均为术后同一节段间盘再次突出。

　　3.1.2 腰椎间盘突出症术后复发的确切原因现仍有争议。裕格朴等[4]认为年龄、性别、术前症状持续时间、手术时间、术中椎板切除多少、术中出血量等因素与术后腰椎间盘突出症复发无明显相关。Suk等[2]认为年轻男性、椎间盘退变重，伴有创伤史术后复发率高。但现多数学者认为年龄、性别、椎间盘退变程度与腰椎间盘突出症术后复发无明显相关。

　　3.1.3 腰椎间盘突出症手术从突出物切除到不同程度的椎间盘切除，是否切除越多复发机会越少。对此，国际上一直有争议，尚无定论。椎间盘的切除，有利有弊，利的一面是切除越多，髓核遗留越少，复发率越低[5]，弊的一面则是切除越多，术后手术节段越不稳，剩余椎间盘组织退变越快，未必能减少术后复发。目前多数学者主张尽量切除退变破坏的椎间盘组织，一般间盘组织切除量为3～5 g[6，7]。

　　3.1.4 复发性腰椎间盘突出症的病理机制主要是腰椎手术节段不稳。从本资料来看腰椎不稳是普通存在的。腰椎间盘突出症传统手术时后柱结构被损伤，纤维环张力和髓核的完整性也遭破坏，椎间盘是维持腰椎稳定的重要因素，手术后使得间盘与上下椎体所形成的坚强统一体被破坏，腰椎运动节段矢状面稳定性改变，该节段潜在不稳，是同间隙复发及腰腿痛的主要原因[8]。髓核摘除后，病变间隙高度丧失，前后纵韧带松驰，椎管及神经根管容积减少，并加速退变，神经根通道继发狭窄，是椎间盘突出症术后顽固性腰痛及复发的重要原因之一。

　　3.2 复发性腰椎间盘突出症的治疗

　　3.2.1 复发性腰椎间盘突出症的诊断一般不存在问题，症状、体征及CT、MRI可确诊。常规X线片可了解脊柱不稳情况。手术治疗现多数学者认为是不得已而为之，应严格掌握其手术指征。本组病例其手术指征为：(1)剧烈的腰腿痛;(2)腰腿痛经6～8周保守治疗无效;(3)有明显的神经根压迫的影像学表现及体征。

　　3.2.2 腰椎间盘突出症术后复发行手术治疗目的是：彻底减压、解除症状、恢复功能，重建脊柱稳定性。由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，形成瘢痕组织、肌肉、黄韧带、小关节囊与硬膜、神经根相互粘连，界线不清，寻找突出的椎间盘组织困难，分离时易损伤硬膜，马尾神经及神经根，因此增加了再次手术的难度，必须细心进行分离，从原手术部位上或下的健康组织进入，以免损伤硬膜和神经根。如果复发间盘突出的范围较大，同时伴有椎管狭窄或节段性不稳定，或术中发现粘连严重，减压需要去除的骨质较多，特别是需切除较多小关节，则容易造成术后节段性不稳定，我们在术中一并进行椎弓根固定横突间植骨融合，以避免手术后由于腰椎节段性不稳，所引起的腰痛、活动受限和与活动有关的下肢疼痛等一系列并发症。本组病例采用上述处理方法，术后随访患者获得了良好的手术效果。

　　复发性腰椎间盘突出症再次手术对患者的腰椎结构破坏较大，对患者的心理也不可避免的产生负面影响。所以在初次手术时要严格掌握适应证，仔细研究手术方案，术中尽量减少创伤，保护腰椎稳定性结构，尽可能切除退变破坏的椎间盘组织，这些措施也许会降低再次手术比率，或减少再次手术难度。

　　【参考文献】

　　1 Macnab I.Negative disc exploration an analysis of the causes of nerve root involvement in sixtyeight patients.J Bone Joint Surg，1971，53：891903.

　　2 Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumber disc herniation：results of operative management.Spine，2001，26：672676.

　　3 Cinotti G，Gumina S，Giannicola G，et al.Contralateral recurrent Lumbar disc hemiation：results of discectomy compared with those in primary herniation.Spine，1999，24：800806.

　　4 陆裕朴，石凯军，黄耀添，等.腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1981，1：7781.

　　5 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Longterm outcomes of standard discectomy for lumbar disc heriation：a followup study of more than 10 years.Spine，2001，26：652657.

　　6 王丽国，程才，李书奎，等.腰椎间盘突出症术后复发的临床分析及对策.河北医药，2007，29：470.

　　7 郭钧，陈仲强，刘强，等.腰椎间盘突出症术后复发的临床分析.中国脊柱脊髓杂志，2004，14，334337.

　　8 李强一，杨雍.腰椎间盘手术对腰椎节段矢状面稳定性影响的生物力学研究.首都科大学学报，1998，3：256.