前臂骨折严重畸形与骨不连再手术54例

作者：陈 军，满 毅 作者单位：(上海市闸北区中心医院骨科，上海200070)
【摘要】 目的：分析前臂骨折手术后引起严重畸形与骨不连的各种发生因素，提高再手术治愈率，减少病废。方法：严重畸形，截骨矫正，植骨。缺损在3cm以内采用髂骨植骨钢板螺丝钉内固定。缺损在3cm以上的缺损者采用吻合血管的游离腓骨移植。结果：随访1~5年，平均3年，经3~ 6个月1次的临床与X线检查，前臂骨折严重畸形与骨不连再手术54例中，48例(88.9%)获得骨性愈合。再次受伤致骨折4例因多次固定，肘关节活动范围在125°~80°;骨折延迟愈合2例，再手术骨膜下植骨固定后愈合但功能受限。结论：骨不连者应及早再手术，缺损处植骨，缺损大者吻合血管游离腓骨移植。严重畸形者截骨矫正后外固定。

【关键词】 前臂骨折;骨不连;骨缺损;人工骨植骨术;截骨矫正术;髂骨植骨术

前臂尺桡骨骨折为人群日常生活及劳动中常见的骨折。好发于青壮年，占骨折总数的11.2%[1]，对此应引起足够的重视。手术方法要设计合理，采用稳定、持久、牢靠的内固定，有助于骨折顺利愈合并获得骨折的坚强连接，避免严重畸形与骨不连。本文报告从1993年2月~2008年5月我科收疗前臂尺桡骨骨折严重畸形与骨不连54例，对其病因进行分析，并探讨手术的方法与时机。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 前臂骨折54例中男31例，女23例，年龄17~63岁，平均32岁。严重畸形与骨不连11例为本院手术后，43例来自外院术后患者。患者职业分布：工人22例，农民19例，学生7例，职员6例。受伤原因：溜冰摔伤3例，平地跌跤4例，高处坠落5例，机器绞伤8例，棍棒击伤11例，车祸23例。前臂骨折54例中开放性骨折20例，闭合性骨折34例。骨折类型按Muller分类：A1 2例，A2 9例，A3 7例，B2 1例，B3 25例，C1 2例，C3 8例。首次手术骨折固定方法：骨外固定支架7例，螺丝钉7例，钢板螺丝钉8例，一骨钢板螺丝钉,一骨三角钉或克氏针10例，三角钉或克氏针22例。本组患者分别于首次手术后12~21个月因临床表现有疼痛、患肢畸形、患肢活动异常、患肢肘、腕关节功能受限来我院治疗。患者前臂旋转不同程度受限23例，有异常活动并丧失功能者31例。造成畸形与骨不连主要原因：钢板或螺丝钉太短5例，髓内针太细11例，再次外伤12例，选用内固定术式不当7例，外固定时间过短13例，感染6例。

　　1.2 辅助检查 X线片提示前臂骨折严重畸形或骨不连(图1、2)。其中X线片示骨不连并吸收缺损者29例，有畸形者23例。开放性外伤骨缺损者2例。

　　1.3 治疗 手术时，依据骨折严重畸形程度和骨不连的具体原因及相应病情制定方案，因为是再手术，一般都应植骨，并且内固定。手术后必需使用外固定2~6个月，平均4个月。对有骨缺损的病例3cm以内者取髂骨加人工骨植骨32例，>3cm者4例，采用了吻合血管游离腓骨移植。对有严重畸形者截骨矫正与截骨加髂骨植骨18例。不论何种术式都必须注意下列5个环节：(1)感染患者在炎症控制后3个月或至少1个月未复发;血常规、白细胞指标及C反应蛋白值正常才能进行手术;(2)手术应切除骨折处之瘢痕及挛缩的结缔组织，有助骨折愈合;(3)骨折端必须整新，切除硬化骨，打通骨折断端之髓腔。取髂骨加人工骨植骨;(4)牢固的内固定都必须有严密的长臂石膏外固定，这样才能使骨折端固定牢靠;(5)因为是再手术，一旦发生感染后果严重，故术后必须使用抗生素预防感染。

　　2 结 果

　　手术内固定方法不当造成骨不连者中，钢板或螺丝钉太短5例，髓内针太细11例，选用内固定术式不当7例，患者在术后3~6个月内又1次受伤或过重劳动致再骨折后骨不连13例。外固定时间过短12例，皆因在术后1个月左右自行拆除，且让患肢承重。感染6例中，开放伤选择伤后5天手术4例，伤口内血肿未及时引流2例，术中剥离软组织过多，及软组织损伤严重1例。本组患者手术后经过每3~ 6个月1次的临床与X线检查随访1~5年，平均3年。前臂骨折严重畸形与骨不连再手术54例中，48例(88.9%)获得骨性愈合，肘、腕关节屈伸功能及前臂旋转功能逐渐恢复，于术后0.5~1.0年恢复工作或学习。再次受伤致骨折4例经手术植骨固定愈合，由于多次固定，肘关节功能受限，范围在125°~　80°;再手术后骨痂生长少，骨折延迟愈合2例，于9个月后再次手术骨膜下植骨固定后愈合，最终前臂的运动功能受限。

　　3 讨 论

　　前臂骨折一旦发生如前臂室间膜综合征、骨折不愈合、血管神经的损伤等并发症后果严重。所以在治疗前臂骨折时，不论是术前或术后监护都时时要关注肢端的血运和神经功能情况。处理时根据前臂两骨生理弧度及其间还有骨间膜的特点手法整复多可复位愈合。但多次复位将会加重损伤，引起患肢肿胀应该避免。手术复位内固定有一定的缺点，应掌握切开复位内固定的适应证。

　　3.1 畸形与骨不连主要原因 尺桡骨的长度、桡骨的解剖弧度、骨间膜其结构及强度的完整性是前臂发挥理想功能的结构基础，内固定物的应用和选择至关重要。前臂骨折内固定手术，三角针及钢板螺钉是主要内固定材料，骨髓内固定时三角针要长短粗细适合。三角针髓内固定能防止骨折旋转移位，光滑的髓内固定物、单纯钢丝难以阻止纵向和旋转移位。钢板应用于桡骨骨折时应予以折弯，以适应桡骨的解剖弧度。骨折两端分别至少采用3枚螺钉固定，固定时必须穿过对侧骨皮质1个半至2个螺纹。植骨时注意不要将松质骨植于骨间膜，以免交叉愈合。总之手术时，避免大面积显露及过度剥离骨膜，尽可能达到解剖复位，在内固定强度不够的情况下，必须外固定方可保骨折愈合。早期进行功能锻炼有助于患肢功能恢复[2]。

　　3.2 畸形与骨不连的局部因素 骨折的粉碎，开放性骨折骨缺损，软组织嵌入骨折端，手术中若骨膜和软组织剥离太多，未能保护游离骨块与软组织的联系，手术或非手术的血液循环损伤，未进行可靠的外固定等都将导致骨折不愈合[3、4]。

　　3.3 植骨 治疗骨延迟愈合或骨不连，公认较可靠的方法是植骨术。前臂骨折骨不连总是伴有不同程度的骨吸收、骨短缩和骨量丢失及周围瘢痕形成和挛缩。本组骨缺损<2 cm者均采用自体髂骨加人工骨植骨。骨缺损>2 cm者用髂骨块加人工骨植骨，并以骨折周围植骨与髓内植骨相结合。但应注意植骨时防止落入尺桡骨骨间，以防止尺桡骨交叉连接，影响前臂的旋转功能。植骨来源有自体骨及人工骨，单用人工骨块(粒)植入不如自体骨利于骨折愈合。如植骨量大，可采用自体骨加人工骨植入。

　　3.4 吻合血管的游离腓骨移植 如骨缺损>3cm，单纯植骨难以痊愈，采用吻合血管的游离腓骨移植，供体与受体建立了血循环。相当于移植一块“活骨”，如同新鲜骨折的愈合过程，而不需要通常植骨后爬行替代的愈合过程。因此，在长管状骨长段骨缺损的再手术中游离腓骨移植是可以满足其要求的重建物[5]。但技术要求高于一般植骨方式。

　　3.5 预防感染 治疗中特别是开放性骨折预防感染十分重要，严重感染会影响骨折的愈合，导致骨延迟愈合或骨不连而需要再手术。术前与术后都应大剂量使用抗生素，再手术时必须控制感染至3个月，至少1个月内血常规白细胞指标及C反应蛋白值正常方可进行手术。手术中伤口内渗出液多时应置负压引流，开放性骨折应在彻底清创的基础上，争取一期闭合创口，控制感染在最低限度。

【参考文献】
　[1] 雍宜民，前臂骨折//王亦璁 主编.创伤早期处理[M].北京：人民卫生出版社，2006：209-211.

　　[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：447-452.

　　[3] 洪光祥.骨折延迟愈合、不愈合和畸形的处理//吴在德 主编.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：820-821.

　　[4] 沈亚宏.尺桡骨双骨折//汤成华主编.现代骨科临床[M].北京：中国医药科技出版社，1996：395-397.

　　[5] 季爱玉，邹云文，夏精武.吻合血管的腓骨移植修复四肢长骨缺损[J].中华显微外科杂志，1995，18(3)：227-228.