超声评价甲状腺结节典型声像图的临床意义

作者：李逢生　郭　亮　袁　权　刘文红　谢　晴
【摘要】 目的　评价甲状腺结节超声典型声像图的临床意义。方法　采集并保存89个甲状腺结节典型声像图的二维声图像, 将结节预期分为良性和恶性两组典型声像图, 后经细针抽吸活检(FNA)。结果　超声预测良性结节的符合率为83.3%(20/24)、恶性结节的符合率为93.8%(61/65), 总符合率为91.0%(81/89), 误差率为9.0%(8/89)。结论　掌握甲状腺结节典型声像图的方法, 能对甲状腺结节的良恶性作出初步判断, 以指导临床进一步处理。

【关键词】 甲状腺结节; 甲状腺癌; 超声; 典型声像图

　Clinical value of typical features of thyroid nodules on ultrasonography

　　LI Feng-sheng, GUO Liang, YUAN Quan, LIU Wen-hong, XIE Qing

　　(Department of Ultrasound, shanxi Canc er Hospital, Shangxi 710061, China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of typical features of thyroid nodules on ultrasonography. Methods The ultrasonographic images of 89 thyroid nodules with typical features were stored and classified into benign and malignant nodules, which were compared with the results of final needle aspiration. Result The coincidence rate of ultrasonography in the diagnosis of thyroid benign nodules was 83.3%(20/24), and the coincidence rate of thyroid malignant nodules was 93.8%(61/65). The total coincidence for ultrasonogrphy was 91.0% (81/89) and the error rate was 83.3% (8/89). Conclusion The typical features of thyroid nodules on ultrasonography are helpful in diagnosis of benign or malignant nodules, which is valuable for clinical management.

　　【Key words】Thyroid nodules; Thyroid cancer; Ultrasonography; Typical features

　　高频超声(US)与细针抽吸活检(FNA)有机结合是诊断甲状腺肿瘤的新进展[1]。前瞻性评价甲状腺良恶性结节的形态学特征非常重要, 这样可以对需要FNA的结节做出恰当建议。超声评价可触及和不可触及的甲状腺结节典型声像图方法, 其目的是认识和了解良恶性结节典型声像图, 能快速、高效处理实际工作中众多的甲状腺结节, 术前有效区分良恶性结节。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象　入选的76例89个甲状腺结节来源于陕西省肿瘤医院2008年5月-2009年4月就诊的患者, 男25例, 女51例, 平均年龄(37.3±11.27)岁。7例多发结节者选择最可疑、图像最典型的其中1个结节为入选对象。非典型声像图结节不在本研究之内。

　　1.2　仪器与方法　Philips iU22、Philips HD11XE超声诊断仪, 7.5~12 MHz线阵宽频探头。

　　由两位从事甲状腺检查的副主任医师在不知任何临床信息下采集甲状腺结节的典型二维超声图像, 结节特征主要回声有微钙化、侧壁回声失落及侧后声影、衰减、暗环、回声强弱等潜在的危险因素, 所有结节行FNA。

　　1.3　统计分析　x2检验, P<0.05为组间差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　病理结果　预期分为良性组的13例24个结节, FNA证实为甲状腺腺瘤7例7个结节、结节性甲状腺肿5例11个结节、桥本氏病1例6个结节; 恶性结节63例65个结节, 甲状腺乳头状癌45例 47个结节、滤泡状癌5例5个结节、髓样癌6例6个结节和未分化癌7例7个共65个结节。前瞻预测良性结节的符合率为83.3%(20/24), 恶性组的符合率为93.8%(61/65), 总符合率为91.0% (81/89), 8个结节良恶性交叉误诊, 误差率为9.0% (8/89)。表明甲状腺结节典型声像图特征与病理结果有很好的一致性。良恶性结节典型声像图分类见表1。

　　2.2　甲状腺良恶性结节声像图特征见表2。

　　3　讨论

　　甲状腺癌的发病率在逐年上升[2], 被确诊的甲状腺癌中75%-80%为乳头状癌, 其余的为滤泡状癌(10%~ 20%)和髓样癌(3%~5%)。早发现、早诊断并干预是防治甲状腺癌的根本措施。尽管高频超声以其快速、无创等优点已成为临床首选的甲状腺检查方法之一。然而, 因结节声像图复杂多变, 良恶性结节的诊断至今尚未达到期望的结果[3]。本文归纳甲状腺结节几种典型声像图的方法以期达到快速鉴别良恶结节的目的。

　　研究表明, 钙化的形态和分布对甲状腺肿瘤的诊断具有意义。乳头状癌的钙化分为砂砾样钙化、粗大钙化、周边钙化及蛋壳样钙化几种形式。文献认为微小钙化和粗钙化在恶性结节中都可以看到, 本结果认为微钙化在单发结节中诊断甲状腺乳头状癌的特异性最高[4],是乳头状癌的典型声像图(图1)之一, 假阳性率较低。微小钙化在滤泡状癌、未分化癌、髓样癌甚至良性肿瘤中也可见到[5], 但很少见; 文献认为粗大钙化和周边型微钙化多见于良性结节中, 但作者曾遇3例(非本文统计之中)年轻女性甲状腺单发实性低回声结节中伴粗钙化者, 经手术病理证实为乳头状癌, 故应高度重视。建议对年轻、单发低回声结节中伴粗大钙化者仍应FNA或其他影像检查非常必要。

　　关于结节回声的强度, 本组良性结节呈低回声的占37.5%(9/24), 恶性结节呈低回声占96.9%(63/65), 但恶性结节的相对回声水平更低。本组6例髓样癌的回声极低, 无包膜呈单发结节, 边界非常清晰, 中心见大钙化(图2), 2例患者的父母有髓样癌手术史, 测4例降钙素升高, 降钙素是甲状腺髓样癌的特异性标志物。实践中因乳头状癌比髓样癌更常见, 所以低回声中伴粗钙化的发现更多见于乳头状癌。

　　研究表明, 低回声结节伴侧壁回声失落及侧后声影占57.8%(26/45)(图3); 其乳头状癌结节周边含有大量增生的结缔组织, 这种病理改变可能是低回声结节伴侧壁回声失落及侧后声影的病理基础之一, 这种典型声像图特征应引起同仁高度重视; 同时, 在29例(44.6%)乳头状癌结节的后方出现声衰减(图4)。本组结节良性典型声像图中不具备这种超声表现, 声衰减是恶性肿瘤的有力证据, 但以此鉴别良恶性肿瘤的特异性高而敏感性低[6]。

　　滤泡样肿瘤(图5)类似“睾丸”或甲状腺腺瘤的回声, 结节回声均匀, 包膜较薄, 80%结节有暗环, 本例图5旁边小结节伴粗钙化误诊为腺瘤。

　　腺瘤的暗环实为环绕肿瘤的包膜呈带状低回声, 其特征为暗环清晰、宽度均匀和完整被认为是良恶性鉴别的特征[6]。术中证实的乳头癌的暗环不规则, 呈浸润状。上述微钙化、侧壁回声失落及侧后声影、衰减、暗环、回声强弱与良性结节比较*P<0.05 有统计学差异。

　　囊性或蜂窝状结构为良性非肿瘤性结节的典型声像图特征(图6)。本组中7例出血囊性变的结节术后病理证实为腺瘤(2例)和结节性甲状腺肿(5例), 其囊壁厚度不均匀, 部分囊性变的无回声区见斑片状钙化或“彗星尾”征, “彗星尾”(浓缩的胶质)是良性肿瘤的标志。本组恶性结节无1例囊性改变, 文献报道即使有囊性变, 其实性部分中的微钙化特征通常存在, 液区内的实性部分呈疣状突起, 认为囊性结节行FNA价值不高, 因为良恶性囊性结节中获得的囊液外观均呈棕色血性无鉴别意义, 但超声引导下对囊性结节的壁行FNA仍有必要 。

　　桥本氏甲状腺炎的典型声像图特征(图7)为两侧叶见无数个低回声结节, 其间有高分隔回声带, 彩色血流丰富或正常或减低, 此典型声像图特征导向诊断桥本氏甲状腺炎的阳性率达到95%以上, 有人认为确诊依靠血清学化验(包括抗Tg和抗TPO抗体)而不是FNA。FNA达5%假阴性, 故随访过程中结节增大、局部转移或有临床指征可考虑手术干预治疗。

　　超声前瞻评价甲状腺结节典型声像图导向的方法可有效应用于实际工作中, 但仍有半数与典型声像图不匹配的结节仍需结合其他影像检查或FNA。该方法能为良恶性结节的判断提供更加客观的依据, 恶性结节的病人可以进一步检查和处理, 对绝大部分良性结节声像图的患者可以避免过度检查和治疗而造成潜在的伤害。

【参考文献】
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　　6. 傅先水, 张　武, 王金锐, 等. 甲状腺超声诊断常见误区[J]. 中华医学超声杂志, 2008, 5(1): 152-164