腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石56例
作者：居热提·卡斯木，买苏木江·阿斯木，莎依努尔·塔依尔，苏来曼·叶斯马肯，普拉提·萨得尔 作者单位：835000 新疆伊犁，伊犁州新华医院腔镜外科【关键词】 腹腔镜下胆总管切开;胆道镜取石
我院自2008年6月-2009年6月，开展腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术(laparoscopic common bile duet exploration,LCBDE)56例，取得较满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男26例，女30例;年龄23～78岁，平均45岁;33例有黄疸病史。本组56例均为胆囊结石继发性胆总管结石，其中6例为胆源性胰腺炎，B超和CT、MRI检查证实胆总管结石。胆总管直径12～28mm，单发结石28例，2枚结石15例，胆泥5例，3枚以上结石8例。
1.2 手术方法 在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)。按胆囊切除4孔法进入腹腔，完成LC后，用分离钳冷分离的方法分离肝十二指肠韧带浆膜层，经剑突下Trocar以腹腔镜专用细长针穿刺胆总管抽出胆汁，明确胆总管的解剖关系，用腹腔镜胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10～12mm，纵行切开胆总管前壁应避免使用电钩，以免对胆道的电灼伤。经剑突下Trocar置入纤维胆道镜，将纤维胆道镜插入胆道进行探查，插入胆道镜调节胆道镜方向，发现结石，用取石篮取出结石放置于标本收集袋内。具体方法：术者左手持胆道镜，右手持经剑突下Trocar转换器，将胆道镜头部置入胆管切口，打开胆道镜的冲洗生理盐水开关和冷光源开关，即可对胆管进行探查[1]。镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后安放22-28号T形管。腹腔镜下安放T形管后检查无扭曲或折叠，用4-0可吸收线间断缝合胆总管壁。T形管长臂从锁骨中线肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。常规放置腹腔引流管于温氏孔处，自腋前线与肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。安放T形管可根据胆总管的直径决定，腹腔镜下安放22-28号T形管，手术后2周夹管。以便术后经T形管窦道胆道镜检查、取石。
1.3 结果 本组56例均一次性取净结石，无二次胆道镜取石。
2 讨论
20世纪90年代初期外科医生对腹腔镜胆囊切除(LC)中发现胆总管结石处理上的困惑。1991年Jacobs管报道了腹腔镜下胆总管切开探查术(LCD)，其后一些学者也分别报道了腹腔镜下胆道切开探查的初期探索[2]。1991年Philip报道[3]，国内张诗诚等[4]1993年进行了报道。经过十几年的发展，腹腔镜下胆道切开探查技术日趋成熟，具有成功率高、创伤小、术后恢复快等特点，外科医师开始逐渐认识到术中胆道镜技术是腹腔镜胆道探查的必须手段，在腹腔镜术中选择纤维胆道镜及其辅助设备作为处理胆管结石的主要手段。一方面大大促进了腹腔镜胆道探查技术的发展和成熟;另一方面随着术中操作纤维胆道镜逐渐熟练。许多外科医师开始根据情况选择尝试腹腔镜胆道探查完成胆道探查取石。
腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术，已形成一整套的取石方法。生理盐水冲洗、器械取石、胆道镜网蓝取石相互结合，明显提高结石的清除率。纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管的结石，可以在胆道镜下直接用网蓝套取结石，改变了取石的盲目性，避免胆道探查术中的副损伤，文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%～98%[5]。
在开展腹腔镜胆道探查手术中，放置T形管是较为安全的方法。放置T形管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，以便术后经T形管窦道胆道镜检查、取石。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T形管窦道形成相对较晚，术后拔T形管时间一般需要延长至4周以上。
【参考文献】
1 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解下册.北京：人民卫生出版社，2005，231.
2 韩威，张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状.中国实用外科杂志，2009，1(1)：44.
3 Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duet calculi encountered during laparoscopic,cholecystectomy.Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.
4 张诗诚，杜渊，唐志，等.腹腔镜胆总管探查43例报告.中华外科杂志，1993，31(7)：404-405.
5 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2009，1(1)：47