彩色多普勒在流行性出血热肾脏病变中的应用价值

作者：陈敏    作者单位：431300 湖北汉川，汉川市仙女山医院超声科

【关键词】  彩色多普勒 流行性出血热 肾脏病变

      流行性出血热(EHF)可导致患者心、肾、肺、脑、垂体等重要脏器的严重损伤。彩色多普勒(CDFI)检查能比较准确地反映EHF患者肾脏的病理变化。本文对自2008年4月以来收治的39例EHF患者的病史资料，特别是CDFI检查结果进行了回顾性分析，借以探讨CDFI在EHF患者肾脏病变中的应用价值，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组38例EHF患者，其中男26例，女12例;年龄13～56岁，平均38.1±7.5岁。均有详实的临床及流行病学资料。在病变的各阶段均进行了CDFI观察检测。

　　1.2 仪器与方法 所用仪器为Acuson128xp/10电脑彩超仪和Aloka1400型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。检查时患者取俯卧位和侧卧位，清晰显示肾脏的整体轮廓、形态，肾内结构及肾门，然后开启CDFI显示肾动脉及其各级分支的彩色血流信号的分布情况，并引导脉冲多普勒(PW)取样记录其频谱波形，通过仪器自动计算出肾动脉的血流阻力指数RI值。

　　2 结果

　　2.1 EHF患者急性期肾脏的声像图特征 EHF患者急性期肾脏的声像图特征可分为三种类型。Ⅰ型8例，占21%：其肾脏的声像图无明显异常改变，二维图像测量肾脏径线均在正常范围之内。CDFI可显示主肾动脉、段动脉及少许叶间动脉。RI为0.68±0.05，与正常人差异无显著性[1]。本型多见于轻型EHF患者。

　　Ⅱ型(26例，占68%)：(1)肾脏大，主要以前后径为主，肾前后径(H)/上下径(L)的比值作为判断肾肿大的指标，该组患者的比值为0.53±0.05，明显高于正常人的比值0.42±0.03[2](P<0.01)。(2)肾椎体增大呈无回声区和“压迫征象”，肾椎体明显增大呈等腰三角形或椭圆形无回声区，与回声增强、粗大增厚的皮质和肾柱的界线清楚。肾盏肾盂系统(集合系统)强回声受压变窄、变小或消失，肾集合系统/肾实质的比例由正常的1.6±0.8[3]降至1.0以下，形成“压迫征象”，肾周围无明显异常声像图改变。轻中、重型患者中均以此型改变者居多。(3)CDFI可显示主肾动0.78±0.04，明显高于正常人的0.62±0.03[1](P<0.01)。

　　Ⅲ型(4例，占10%)：在Ⅱ型肾声像图改变基础上，伴有自发性肾破裂，肾周围出血或渗出性改变，表现为肾筋膜下特征性的液性暗区或暗带，或在肾上、下极出现新月状的肾外膜-肾脂肪囊间液性暗区。2例伴有肾盂膨大和积水。此型多见于危重型、重型和病情较重的中型患者。CDFI显示的肾血管图像基本同Ⅱ型，主要集中在肾门区肾动脉的主干及少许段动脉，RI>0.80。

　　2.2 EHF患者康复后肾脏的声像图特征 EHF患者康复后肾脏的声像图特征表现如下：(1)肾体积(H/L比值)及其内部各种结构的比例(肾集合系统/肾实质)均恢复到正常范围，其中仅2例(占5%)，H/L值仍大于0.51，肾集合系统/肾实质比例仍低于1.0。(2)肾椎体“压迫征象”减轻，但大部分患者肾椎体仍呈低回声或无回声。其中15例(占38.4%)椎体内可见回声增强区，该区一般位于椎体中央，呈带状或微椭圆形。除此之外，其中2例尚可见肾集合系统变形明显并与椎体的界限模糊，但未见有肾体积明显缩小，表面变形，皮质萎缩，肾盏扩张等征象。(3)4例伴有自发性肾破裂患者，2例经手术治疗，消除血肿，2例保守治疗，经CDFI动态观察可见肾周液性暗区逐渐吸收和消失。(4)38例患者肾康复后CDFI显示肾动脉及分支情况，除2例仅显示到少许叶间动脉，RI为0.71仍大于正常值外，余均能完全显示叶间动脉水平以上，RI为0.65±0.02，在正常范围。

　　3 讨论

　　3.1 利用CDFI对EHF肾脏病变检查的临床意义 肾脏EHF病变在早期即可出现，发病12h便可有肾皮、髓质交界处充血及肾小管变性，之后可逐渐出现肾髓质出血性病变及肾小管坏死为特点的急性出血性间质性肾炎和肾体积增大，周围组织出血、水肿、自发性肾破裂、肾功能衰竭等一系列病理改变，其特征性声像图改变与上述病理改变相一致。

　　肾脏肿大的程度与“压迫征象”与肾脏损害，尤其是肾小管坏死程度密切相关，通过对肾脏长度L，厚度H，尤其是H/L值和肾集合系统/肾实质的比例测定，可估计病情的严重程度。当H/L>0.53，肾集合系统/肾实质比例降至1.0以下或肾声像图呈Ⅲ型改变时，提示病情严重或预后不良[1，3]。

　　用CDFI对本组病例肾血管及血流的检测发现，除8例轻症患者，肾区各级血管分布及RI值测定与正常人无明显差异外，余30例(包括Ⅱ、Ⅲ型)肾区血流信号明显减少，一般段动脉远端以下均很难显示，RI值测定均明显高于0.78±0.04(正常人RI为0.62±0.02)[1]。表明了患者严重的肾功能不全及尿毒症发生，常需血透治疗，恢复期较长[2.3]。而Ⅲ型肾破裂者应及时手术治疗。

　　EHF恢复后肾脏声像图特征显示，除2例患者外，36例经手术及保守治疗，肾脏体积及其内部结构比例均恢复到正常范围，主肾动脉及其分支彩色血流分布及RI值均接近和达到正常范围，表明了肾血流灌注、肾脏功能均有了明显地改善。肾锥体“压迫征象”虽有减轻，但大部分患者改善仍不理想，有作者认为这是由于EHF的肾损害远比一般的间质性肾炎或急性肾小管坏死更为广泛和严重的缘故，且恢复较慢，即使肾功能各项指标已趋于正常，临床基本治愈后，肾内低回声、无回声区仍可见明显存在[3]。

　　本文结果中提到的2例患者上述各项指标均未得到明显改善，病情未有明显好转，经临床证实已发展为慢性肾盂肾炎，而声像图改变并不典型，这可能是因为EHF康复至肾盂肾炎的发生需经过一段较长的潜伏期，而所观察病例病程一般较短的缘故。

　　3.2 关于鉴别诊断 CDFI在EHF肾脏病变中的应用虽具有一定特异性，但由于许多能够导致间质性肾炎和肾小管坏死肾功能不全的疾病，如急性小肠结肠炎、急性肝炎、脓毒休克、心肌梗死、钩端螺旋体病，以及氨基苷类抗生素中毒等，均可能呈现出肾肿大、肾锥体回声减低、肾区血流信号明显减少，RI值增高等声像图改变，必须注意加以鉴别;还有如结果中提到的Ⅲ型肾破裂和肾周围血肿的病例则须与肾外伤、肾周围脓肿、肝肾或脾肾间少量腹水及肥胖人的正常脂肪囊相鉴别。因此该项检查如结合流行病学资料和临床表现，可使80%以上的EHF患者在4～5病日内明确诊断，轻型和不典型患者的诊断更需依赖于特异性血清学检查[3]。本组病例正是在详实的流行病学及临床资料的基础上进行的超声影像学检测、诊断。

　　总之，肾脏CDFI检查对EHF的早期诊断、临床分型，尤其是对急性肾衰严重性的估计，自发性肾破裂和腹膜后血肿等严重并发症的及时发现，血液透析和其他治疗方案的拟定，疗效观察，患者康复和劳动力的鉴定等，都具有重要参考价值，为EHF所必须的常规重要的检查手段之一。

【参考文献】
  　　1 余松远，谢汉波.彩色多普勒超声对流行性出血热肾改变检测的意义.中华超声影像学杂志 ,2004，13(9):715-716.

　　2 Ncmura G.Usefulhess of renal ultrasonography for assessment of severity and course of acute tubular necross.J Clin Ultra sound,2004,12(3):135-136.

　　3 乔丽萍.流行性出血热致肾脏病变的观察.中国冶金工业医学杂志, 2005,22(1).73.