经纤维支气管镜治疗急性肺不张临床效果分析

作者：刘文建 梁艳 王丽清 胡金卫 李兆辉    作者单位：053200 河北省冀州市医院

【关键词】  纤维支气管镜 治疗 急性肺不张

    我院2003年3至2007年11月应用纤维支气管镜治疗急性肺不张25例，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组25例急性肺不张，均为我院外科病房或ICU的住院患者，男19例，女6例；年龄18～80岁。其中胸部手术6例，上腹部手术5例，胸外伤术后8例，颅脑术后3例，急性肺部感染3例。25例手术患者，肺不张均出现在术后2～5 d。已行气管切开2例，机械通气3例。所有患者均行X线胸片或胸CT检查，确诊肺不张，其中右上叶不张1例，右中叶不张8例，右下叶不张4例，右全肺不张3例，左全肺不张1例，左上叶不张3例，左下叶不张5例。

　　1.2  治疗方法

　　采用纤维支气管镜，操作前向清醒患者或昏迷患者家属解释纤维支气管镜的治疗目的、操作过程及方法。全程在多功能监护下进行，并备好抢救药品和吸痰器、灌洗液。一般用温0.9%氯化钠溶液250 ml。术前禁食8 h，患者仰卧位，用2%利多卡因常规表面麻醉，纤维支气管镜涂抹石蜡油后经鼻腔或气管切开套管或气管插管进入，依据X线胸片、胸部CT检查所示肺不张的相应部位，先作健侧检查，同时吸除支气管内分泌物。而后进入患侧支气管检查，了解肺不张性质，依据不同性质，用纤维支气管镜吸引阻塞支气管开口处的分泌物及痰栓、血凝块，有出血者局部注入止血药物。对分泌物或血块不易吸出时，可用活检钳钳夹，并用已备好的温0.9%氯化钠溶液，每次10～20 ml反复冲洗及吸引，灌洗液总量一般<100 ml。痰液或灌洗液送细菌学检查。对清醒者可用鼻导管高浓度吸氧；对机械通气患者术前用纯氧通气，操作过程中经皮血氧饱和度<80%时即退镜。术后24 h复查X线胸片或胸部CT检查，根据情况考虑是否再冲洗。冲洗后鼓励患者主动咳嗽排痰并体位引流，以保持治疗效果。

　　2  结果

    25例患者经纤维支气管镜吸引、灌洗治疗后症状均有不同程度改善，术后肺部听诊呼吸音即刻恢复或较前增强，17例镜下见：阻塞处支气管黏膜充血、水肿较为严重，痰栓9例，黏稠分泌物9例，血凝块7例。有7例患者行纤维支气管镜治疗2次。纤维支气管镜治疗过程中无1例出现心跳骤停、心律失常、呼吸停止、大咯血等严重并发症，18例患者治疗过程中血氧饱和度有不同程度下降，经高浓度吸氧或纯氧通气后很快改善。

　　3  讨论

    急性肺不张在危重病患者中是一常见并发症，其主要的病因是支气管阻塞。造成支气管阻塞的主要物质有痰栓，黏稠分泌物及血凝块等。文献报道，有74%的急性脊柱损伤患者，85%的神经肌肉疾病患者，高达90%的进行心脏外科手术患者和20%～30%上腹部外科手术后患者发生肺不张。引起肺不张的常见原因有：（1）患者病情危重，全身衰竭，不能活动或长期卧床，或因神志意识障碍咳痰无力或不能咳痰［1］；（2）胸部手术，术中反复刺激肺组织，导致支气管痉挛，支气管黏膜充血水肿，管腔变窄，而清除机能减小［2］；（3）全身麻醉和外科手术后，患者由于强迫卧床，伤口疼痛，刀口包扎及止痛剂的应用等因素使膈肌活动减弱，咳嗽反射减弱，呼吸变浅，肺泡膨胀不全，网状内皮系统功能和吞噬细胞功能受抑制，支气管纤毛摆动减弱，导致分泌物聚集在肺泡及支气管内不易排出［3］；（4）禁食、发热等因素导致机体不同程度脱水，或使用利尿剂，机械通气气道湿化不足使患者痰液黏稠或痰痂形成难以排出，而阻塞支气管导致肺不张；（5）胸部外伤后因肋骨骨折，血气胸及胶布固定处理，使胸部活动明显受限，加之疼痛及卧床等因素，使气道排痰困难，分泌物及血块不易排出，而导致肺不张。
 
    常规治疗急性肺不张的方法包括雾化、拍背、鼓励患者翻身咳嗽，经鼻、口腔吸引以促进排痰，气管切开者可用吸痰器吸痰。但普通吸痰管吸痰是盲目的，深度不够，往往达不到病灶部位，只能吸到气管内部分分泌物，抽吸不干净，治疗效果欠佳。急性肺不张患者病情常较危急，症状严重应及早采取积极措施，否则易在持续肺不张区域内发生继发性肺炎，肺脓肿，通气血流比例失调，肺内分流增加致缺氧、呼吸困难。

    应用纤维支气管镜能直视下观察气道，黏膜及分泌物等情况，视野清晰，能随意到达指定部位，对肺不张部位探索，并行支气管冲洗，清除血块和黏稠分泌物干净彻底，创伤小、重复性和可操作性强，特别对因痰栓形成的肺不张，纤维支气管镜吸痰冲洗，可起立竿见影的效果［4］，在急性期复张率可达85%，一般1～3 d复张［5］。因血块堵塞引起的肺不张，可反复冲洗、吸引，并可局部注入止血药物，多数患者可在2 d内肺复张。纤维支气管镜还可直接采集病灶部位的分泌物送细菌培养和药物敏感试验，为临床抗感染治疗提供客观依据。

    纤维支气管镜治疗急性肺不张是一种安全、有效的方法，针对性强。操作时动作要轻柔、敏捷，在气管内留镜时间要尽量短。吸引时吸力要适当，吸力过高可损伤气道黏膜导致出血；需间断吸引，避免持续吸引而加重缺氧，操作过程应严密监测患者心电及血氧饱和度，血氧饱和度低于80 %时应立即停止操作，以防意外。另外，纤维支气管镜治疗后应加强护理，促进排痰，以巩固疗效。

【参考文献】
  　　1 俞森洋主编.现代呼吸治疗学.第1版.北京：科学技术文献出版社，2003.784.

　　2 卢明珍.经纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张.中国内镜杂志，2000，6：28.

　　3 黎介寿，吴孟起，盛志勇，等主编.手术学全集.第1版.北京：人民军医出版社，1996.61177.

　　4 孙坚，许萍.纤支镜在肺心病呼吸衰竭抢救中的应用.中国内镜杂志，2000，6：36.

　　5 刘长庭主编.纤维支气管镜诊断治疗.第1版.北京：北京大学医学出版社，2003.114119.