低体重重症先天性心脏病患儿围手术期的护理

作者：顾潇 张海燕 朱希燕    作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院胸心外科
【关键词】  先天性心脏病；低体重；围手术期

　　根据病情的需要，有相当一部分重症先天性心脏病（先心病）患儿需在婴幼儿时期进行早期手术治疗，由于年龄小，体重低，畸形复杂，耐受体外循环及手术创伤的能力也相对较低，因此，术后早期恢复及护理具有其特殊性［1］，然而对于体重在10 kg以下的低体重患儿而言，手术难度明显增大，风险随之增多，所以术前准备和术后监护及护理对手术成功和术后顺利恢复起着关键性作用。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　我科于2005年1月至2008年12月，共收治低体重患儿38例，其中男17例，女21例；年龄3.5个月～1岁7个月；体重4.5～10 kg。其中动脉导管未闭8例，室缺合并肺高压6例，房缺15例，室缺＋房缺3例，法洛氏四联症4例，右室双出口1例，完全性心内膜垫缺损1例。

　　1.2  治疗方法与结果

　　38例患儿均是在全麻低温体外循环下行心脏畸形矫治术，术毕送重症监护病房进行治疗和护理。其中1例完全性心内膜垫缺损，因术毕不能脱离体外循环机而死亡，其余37例均痊愈出院。

　　2  护理

　　2.1  术前准备及护理

　　2.1.1  由于患儿机体本身供氧量与需氧量之间存在一定的差距，故术前应尽量保持患儿安静，及时满足患儿要求，嘱家长做好日常生活护理，避免哭闹，以减少耗氧量［2］。

　　2.1.2  保持患儿足够的营养，给高蛋白质﹑高维生素﹑易消化饮食及足够的热量，在允许情况下，及时添加辅食，消化不良给助消化药，如妈咪爱，喂食要细心耐心，避免过快过急，喂食后将患儿抱起并轻拍背部，以防止胃胀气，过小的患儿可用滴管滴入，对喂养困难者可静脉补充营养，以满足机体需要。

　　2.1.3  进食宜少量多餐，尤其流质饮食，并限制钠盐的摄入，以免水钠潴留而增加心脏负担；避免过多过快输入液体，24 h的液体量应按要求匀速滴入，必要时启用微量泵，并密切观察面色﹑心率﹑呼吸﹑尿量，以及有无肝脏肿大，眼睑水肿等心衰的表现，如有异常及时处理。

　　2.1.4  由于患儿体重小，抵抗力差，故需严格消毒隔离及防寒保暖，防止呼吸道感染发生，尽量避免导致机体耗氧量增加的因素，并保证充足的睡眠，使机体处于最佳手术状态，做好基础护理。

　　2.1.5  根据病情需要，遵医嘱静脉输入强心及营养心肌等药物，以增加心肌储备，改善心脏功能，为手术做好充分的准备。

　　2.2  术后护理

　　首先准备好呼吸机，保证各管道连接正确﹑紧密，根据患儿公斤体重调节各参数备用；待手术室通知所用特殊药物﹑药量后，根据患儿公斤体重计算合适的配药浓度和给药速度，并连接好微量泵备用，严格检查氧气输送是否正常，呼吸囊有无漏气，负压吸引是否有效，并检查各种物品及抢救药品是否齐全，以便患儿术毕安全﹑快捷﹑顺利地返回CICU病房。

　　2.2.1  循环系统的观察与护理：患儿术毕回房，应立即接多功能监护仪，严密观察心率、脉搏﹑呼吸﹑血压﹑血氧饱和度的变化，一般10 kg以下患儿，根据年（月）龄心率宜控制在100～160次/min，心率过快或过慢都将影响心排血量，而导致血压下降，血压维持在70～90/40～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均压50～60 mm Hg即可，即心脏做功最小，又能满足所需要的心排血量，以保证生命器官得到充足的血流灌注［3］；同时严密观察四肢未梢颜色及皮肤的温度，以了解循环状况；尿量是反映心功能和组织灌注的重要指标，并且可以指导临床补钾﹑补钙，所以准确记录尿量在术后监护中尤为重要。手术后早期2～4 h，患儿会因手术应激导致的高血糖反应而出现渗透性利尿（尿量＞1 ml·kg-1·min-1），12～18 h后随着血糖水平的下降，尿量将减少至1 ml·kg-1·min-1以下，且对利尿剂反应降低，该反应一般持续48 h［4］，此阶段为了减轻心脏负担，促进心功能的恢复，需要间断利尿。

　　2.2.2  呼吸系统的观察与护理：①术毕回病房，气管插管接呼吸机辅助呼吸，小儿一般采用同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率（Rate）：25～30次/min，氧浓度（FiO2）：100％，若血气结果示PO2、PCO2在正常范围，则将氧浓度降至40％，呼气末正压通气（PEEP）：4 cm H2O。定时监测血气的变化并根据血气分析结果调整呼吸机参数。呼吸机送入的气体必需加温湿化，以保护肺组织和利于气体交换。②应用呼吸机期间，定时翻身拍背，及时吸除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅和有效通气。吸痰管粗细要合适，外径应小于气管插管内径的2/3，每次吸痰不得超过15 s，吸痰前后分别给2 min的纯氧，预防吸痰期间发生缺氧。③撤离呼吸机后的护理。若患儿反映良好，循环稳定，引流量趋于减少，胸片正常，渐降呼吸频率，若无异常，查血气满意，彻底吸痰后拔除气管插管，给面罩吸氧5 L/min，过度为鼻导管吸氧1 L/min。拔除气管插管后取半卧位，协助患儿进行有效的咳嗽，若带机时间超过24 h，要预防喉头水肿，以0.9%氯化钠溶液20 ml加盐酸肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg喷喉，每20～30分钟1次，连续2～3次，并根据喉头喘鸣改善情况适当减少或增加喷喉次数，另外定时雾化吸入，1次/4 h，5～10 min/次，雾化吸入液一般用蒸馏水或0.9%氯化钠溶液，雾化结束后立即翻身拍背和双侧卧位侧拍，以利于痰液向大气道引流，并协助患儿咳嗽。对不配合者，可经鼻咽吸痰，防止痰液滞留，阻塞呼吸道。此外，在病情允许和不影响治疗的情况下，可以将患儿抱起，多变换体位，以增加肺活量，减少肺部并发症的发生。

　　2.2.3  胸腔闭式引流管的观察与护理：①保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，每1～2小时挤压1次，引流管的长度以患儿能够翻身活动为宜，一般引流管总长100～110 cm，太短则引流重量不足及影响患儿活动，过长易扭曲增大死腔影响通气，水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平 60 cm［5］。协助患儿深呼吸和咳嗽，以促进肺的膨胀；防止引流管扭曲、折叠、阻塞，必要时用无菌0.9%氯化钠溶液20 ml冲洗引流管。②保持胸腔闭式引流管密闭、无菌。胸腔闭式引流管自胸腔至水封瓶是一个绝对无菌和密闭的装置，更换水封瓶或冲洗管道时要严格执行无菌操作和保持管道的密闭性，以防止人为造成管道污染或气胸。③密切观察引流液的性质﹑颜色和量。正常情况下，引流液为血性﹑暗红色，呈不凝状态，术毕回房后的第1h引流液偏多属正常现象，但引流量持续偏多超过2～3 h，且大于4 ml·kg-1·h-1，呈鲜红色，有凝块，可能胸腔内有活动性出血，首先给足鱼精蛋白和止血药，若效果不佳，应立即二次开胸止血。出血较多时护士应持续挤压引流管，以免发生引流管阻塞。④在引流量偏多的情况下，若突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，而且伴有心率快，血压低，脉压小，末梢凉，尿少，中心静脉压高，精神差，应考虑心包压塞的可能，需及时正确判断，并给予相应的处理。

　　2.2.4  防止水﹑电解质及酸碱平衡失调：①婴幼儿体外循环术后早期，必须严格控制静脉补液量和钠盐的摄入，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿，改善心脏功能。患儿能够进食后，静脉补液仅是为了输入药物，入量应以口服为主要途径。②术后由于间断利尿，极易导致体内钾﹑钠﹑钙等电解质的流失，而患儿（尤其低体重儿）对血液中离子的变化极为敏感，往往会引起血压降低﹑肠蠕动抑制而导致腹胀﹑精神症状等一系列功能的改变，严重者甚至危及生命，所以应定时监测血电解质的变化，并及时给予补充。③当体内的酸或碱过多，超过自身调节能力时将出现酸碱平衡紊乱，所以术后应定时监测动脉血气，并根据血气结果调整呼吸机参数或给相应的药物予以纠正。

　　3  讨论
   
　　据相关文献报道，约1/3～1/2先天性心脏病患儿在新生儿或幼儿期即处于危重状态，如不及时给予手术诊治，绝大部分因难以纠治的肺炎合并心衰或严重缺氧而导致死亡［6］。由于低体重患儿体重小，体质弱，耐受性相对较差，而且对异常情况较为敏感，因此，围手术期应密切观察患儿的病情变化，以便及时发现异常，给予准确及时的处理，从而加快患儿康复进程，缩短住院时间，既降低了经济开支，又为患儿的生命安全提供了有力的保障。

【参考文献】
  　1 孙旭，曲斌.婴幼儿复杂先心病术后护理体会.中华现代医学与临床，2007，1：6263.

　　2 许艳君，刘一骐，张志功.10 kg 以下小儿先心病围手术期护理.当代护士学术版，2007，2：4243.

　　3 徐宏耀，吴信主编.心脏外科监护.第1版.北京：人民军医出版社，2001.135.

　　4 郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学.第1版.人民卫生出版社，2003.605.

　　5 陈学銮，田丽红.362例小儿先天性心脏病直视手术后引流管的护理.徐州医学院学报，2008，28：864866.

　　6 Cotaneda AR，Mayer JE，Jonas RA.et al.The neonate with critical congenital heart diease：Repair a Surgical Challenge.J Thorac Cardiovasc Surg，1989，98：869875.