翼状胬肉切除术后角膜地形图及散光度的改变

作者：赵江浩    作者单位：杭州市第一人民医院 眼科，浙江 杭州 310006 
【摘要】  目的 探讨翼状胬肉切除术后角膜地形图及散光度的改变。方法 对56例(56眼)翼状胬肉行手术切除，分别于术前、术后使用角膜地形图仪进行检测，记录术前、术后第3个月的角膜地形图主要参数、最佳矫正视力，术前和术后以角膜地形图及综合验光仪验光法确定角膜散光情况，并进行统计学分析。结果 角膜地形图检查平均散光：术前为(5.14±3.12)D，术后为(3.19±2.44)D，术后散光较术前减少，差异具有非常显著的统计学意义(P<0.01)。综合验光仪验光平均散光：术前(1.91±0.64)D，术后(1.12±0.71)D，术后较术前亦有所减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。角膜地形图参数：平均中央角膜曲率术前(42.94±3.13)D，术后(44.72±2.94)D;平均角膜几何中心与视轴中心距离术前(1.17±1.26)mm，术后(0.64±0.41)mm;平均角膜表面形态系数SF术前0.53±0.17，术后0.31±0.14;平均角膜表面不规则指数CIM术前3.29±1.35，术后2.01±1.04;上述参数术前与术后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。平均最佳矫正视力：术前4.73±0.31，术后4.92±0.29，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 翼状胬肉切除术能明显减少角膜散光，改善术前角膜地形图的不规则形态，有利于提高视力和视觉质量。

【关键词】  翼状胬肉;散光;角膜地形图

Corneal topographic changes after excision of pterygia

　　ZHAO Jianghao.

　　Department of Ophthalmology， the First Hospital of Hangzhou， Hangzhou China， 310006

　　[Abstract] Objective To evaluate corneal topographic changes after excision of pterygia. Methods Using the corneal topography analysis system， changes in topographic parameters and best corrected visual acuity were analyzed before surgery and 3 months after the surgical removal of pterygia in 56 eyes. Results Topographic astigmatism was (5.14±3.12)D before surgery and (3.19±2.44)D after surgery (P<0.001). Clinical astigmatism was (1.91±0.64)D before surgery and (1.12±0.71)D after surgery (P<0.05). Corneal curvature at the central optic zone was (42.94±3.13)D before surgery and (44.72±2.94)D after surgery (P<0.05). The distance between the apex of the cornea and the optic center was (1.17±1.26)mm before surgery and (0.64±0.41)mm after surgery (P<0.05). The shape factor (SF) was 0.53±0.17 before surgery and 0.31±0.14 after surgery (P<0.05). The corneal irregularity measurement (CIM) was 3.29±1.35 before surgery and 2.01±1.04 after surgery (P<0.05). Best corrected visual acuity was 4.73±0.31 before surgery and 4.92±0.29 after surgery (P<0.05). Conclusion Surgical excision can significantly improve induced abnormal corneal topographic changes and reduce corneal astigmatism from pterygia.

　　[Key words] pterygium; astigmatism; topogoraphy

翼状胬肉是常见的眼表疾病，治疗主要以手术为主，其术后角膜的短期变化已有研究，但对术后较长时间(3个月)角膜屈光状态稳定后的角膜变化情况的研究较少。通过对术后3个月角膜的观察可以更好地了解干细胞移植术和羊膜移植术对角膜的影响。翼状胬肉除影响美容外，还影响患者的视力。本研究通过观察56例翼状胬肉患者行胬肉切除术后3个月的角膜地形图和散光改变，进一步证实了手术能改善角膜的不规则形态，提高视力。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选取我院门诊2007年2月至2009年1月的翼状胬肉手术患者56例(56眼)。其中男24例，女32例。年龄33～79岁，平均(57.4±7.8)岁。均为初发性胬肉，胬肉侵犯角膜均≥1.5 mm。所有患眼术前行裂隙灯显微镜详细检查，除翼状胬肉外，患者均无角膜炎或角膜瘢痕等眼表疾病，无内眼手术史，术后无角膜上皮愈合不良，无立即复发等并发症。

　　1.2 手术方法 所有病例的手术均由同一名医师完成，手术均在显微镜下进行。采用单纯胬肉切除加干细胞移植术或加羊膜移植术，手术在局部浸润麻醉下进行。首先在角膜上分离胬肉头部，在胬肉体部下方进行分离，沿胬肉两侧剪开球结膜，在内直肌附着点处剪断胬肉上方球结膜，稍向鼻侧分离并剪断胬肉，轻度烧灼并清理暴露的巩膜，再从正上方角巩缘分离约3 mm×6 mm大小上皮组织或用相同大小的预制羊膜用10-0丝线缝合在胬肉剥离区。术后单眼包扎1 d，常规典必殊滴眼液加抗生素滴眼液滴眼1周。单纯胬肉切除加干细胞移植术后7 d拆线，切除加羊膜移植则术后15 d拆线。

　　1.3 检查方法及仪器 分别于术前和术后第3个月(当术后角膜屈光状态趋于稳定后) 由同一名医师做检查。使用DICON-CT200角膜地形图仪(德国)进行检测，记录术前及术后角膜地形图平均散光、平均中央角膜球性屈光度、平均角膜几何中心与视轴中心距离、平均角膜表面形态系数SF，平均角膜表面不规则指数CIM。同时应用TOPCONCV3000综合验光仪验光(日本)，记录术前及术后最佳矫正视力及医学验光的最终屈光度。

　　1.4 统计学方法 全部数据经计算机SPSS 10.0软件统计处理，对手术前、后角膜各参数和医学验光的最终屈光度及最佳矫正视力进行配对t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 手术前后角膜平均散光的变化 所有患者术前、术后均为顺规散光。角膜地形图检查平均散光：术前为(5.14±3.12)D，术后为(3.19±2.44)D，术后较术前散光减少，差异具有非常显著的统计学意义(t=3.267，P<0.01)。综合验光仪验光平均散光：术前(1.91±0.64)D，术后(1.12±0.71)D，术后较术前亦有所减少，差异具有统计学意义(t=3.003，P<0.05)。

　　2.2 角膜地形图各参数变化 手术前后角膜地形图各参数变化见表1。经统计学分析，平均中央角膜曲率术后较术前高，差异有显著统计学意义(P<0.01);平均角膜几何中心与视轴中心距离、平均角膜表面形态系数SF、平均角膜表面不规则指数CIM等值比较，术后均较术前低，差异均有显著统计学意义(P<0.01)。

　　2.3 最佳矫正视力 术前平均最佳矫正视力为4.73±0.31，术后为4.92±0.29，术后较术前提高，差异有显著统计学意义(t=-4.492，P<0.01)。

　　3 讨论

　　翼状胬肉引起角膜表面形态改变的机制有三个：①角膜上皮层和泪膜的改变。②角膜基质的改变。③角膜机械性的牵拉[1]。本组中，术前由于胬肉对角膜机械牵拉作用，引起角膜水平经线变平坦，垂直经线隆起，因此绝大多数患眼产生顺规性散光。角膜地形图显示最平坦经线近似水平经线，特别是胬肉半侧经线最平坦，术后由于解除了角膜牵拉，地形图散光明显下降，顺规性散光眼数也随之下降。

　　当胬肉进展性的头部与角膜中央之间形成一个新月形泪膜时，这个泪膜相当于一个新月形透镜，它使水平经线变得更平[2]。术后平均中央角膜屈光度增加，表示手术对中央角膜各子午线上屈光度产生的影响不相等，提示术前胬肉对水平经线促平的程度超过了对垂直经线促隆起的程度。本研究结果表现为平均中央角膜曲率术后较术前高。

　　角膜几何中心即角膜解剖中心(直径为10 mm)，它与视轴中心之间的距离与视觉质量有关，一般来说，两者距离越小，视觉质量越好[3]。本观察表明，大部分患眼术后两者距离缩小，证实手术有利于视觉质量的提高。

　　CIM(角膜表面不规则指数)，是瞳孔区角膜测得地形图数据与最规则表面经计算机比较处理所得值，正常值为0.03～1.0。CIM值越小，提示角膜越光滑，不规则散光越小。SF(角膜表面形态系数)，是角膜沿着最平坦经线变平或变陡的程度，正常值为0～0.35。SF值能表达整体角膜的非球面特性，其值越小，提示角膜曲率变化趋势越小[4]。本结果显示：平均角膜表面形态系数SF术前较术后高，差异有显著性(t=3.231，P<0.01);平均角膜表面不规则指数CIM术前较术后高，差异有显著性(t=3.841，P<0.01)。胬肉术后SF和CIM较术前均明显下降，表明角膜曲率变化趋势越小，角膜变光滑，不规则散光减小。但有研究表明[5]，尽管胬肉切除术可以明显改善CIM和SF两个地形图指数，但却不能完全恢复至正常，提示术后仍存在一些其他因素导致角膜变形，如较大胬肉可引起角膜基质和前弹力层的改变。

　　胬肉术后因消除了视轴区混浊，改善了角膜变形，大部分患眼最佳矫正视力有所提高。个别患者术前有眩光或复视等不适症状，术后得到明显改善，这些患者中有的术前并无明显视力下降，角膜地形图异常可以解释胬肉患者出现的主观视觉症状[6]。胬肉可引起角膜变形和视力下降，手术切除可以改善这些变化，但是部分胬肉的角膜变形在术后不能完全恢复正常。因此我们认为，在考虑手术适应证时，不必一定要等到它侵及视轴区，当胬肉引起明显的角膜形态改变或产生视觉异常症状时，可以考虑手术。

　　我们发现，胬肉显示的角膜地形图散光远远大于医学验光散光，并且两者无明显联系，究其原因有：①角膜地形图仪设计了22个圆圈，0.25 D等级变化，它能比检影法更敏感地显示角膜不对称性。②胬肉产生的散光是半经线的特点，在绝大多数病例中限于鼻侧角膜，颞侧角膜受影响很小，医学验光不能反映这个局部现象。鼻侧角膜地形图的改变在行医学验光时不能完全反映出来，但是这个散光的影像常常使患者产生主观的不适，如复视、眩光和视物变形等，这些症状在术后得到明显的改善[7]。③胬肉术后因角膜散光的下降和视轴区混浊的消除，大部分患眼的最佳矫正视力有所提高。提示术前角膜地形图检查可以帮助我们预测哪些患者的视力将得益于手术治疗。

【参考文献】
  　[1] Bradley JC， Yang W， Bradley RH， et al. The Science of Pterygium[J]. Br J Ophthalmol，2009，9[Epub ahead of print].

　　[2] Maheshwari S. Pterygium-induced corneal refractive changes[J]. Indian J Ophthalmol，2007，55(5)：383-386.

　　[3] Pesudovs K， Figueiredo FC. Corneal first surface wavefront aberrations before and after pterygium surgery[J]. J Refract Surg，2006，22(9)：921-925.

　　[4] Ozdemir M， Cinal A. Early and late effects of pterygium surgery on corneal topography[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36(6)：451-456.

　　[5] U?觭akhan OO， Kanpolat A， Elgün S， et al. The role of oxidative mechanisms in the etiopathogenesis of pterygium：a preliminary study[J]. Ophthalmologica，2009，223(1)：41-46.

　　[6] 刘祖国，王华. 努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J]. 中华眼科杂志，2007，43(10)：865-867.

　　[7] Alpay A， UgurbasSH， Erdogan B. Comparing techniques for pterygium surgery[J]. Clin Ophthalmol，2009，3：69-