内镜下括约肌切开治疗老年胆总管结石的临床应用

作者：胡维杰 王利娜 汪晓骏    作者单位：210002江苏省南京市，中国人民解放军第八一医院消化科
【摘要】  目的 探讨内镜下括约肌切开术（EST）对老年胆总管结石患者的治疗价值，并对其安全性进行评估。 方法 回顾性分析4年来105例≥65岁胆总管结石患者进行EST切开取石的成功率和并发症发生率。 结果 取石获得成功102例，取石成功率97.1%。未成功3例，其中插管造影失败2例，因心肺功能异常终止手术1例。术后并发症：急性胰腺炎4例，活动性出血1例，急性胆管炎1例，心律失常1例。 结论 EST治疗老年胆总管结石是一种创伤小、疗效确切、安全系数高的治疗方法，娴熟的内镜操作技术与规范的治疗可以减少并发症的发生。

【关键词】 内镜下括约肌切开术； 胆总管结石； 老年人

         Clinical application of endoscopic sphincterotomy in elderly patients with choledocholithiasis HU Weijie, WANG Lina, WANG Xiaojun. Department of Digestive Disease, the 81th Hospital of PLA,  Nanjing 210002, China 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To explore the clinical value and safety of endoscopic sphincterotomy (EST) on elderly patients with choledocholithiasis.  Ｍｅｔｈｏｄｓ  Retrospective analysis of success rate of 105 elderly patients with choledocholithiasis undergoing EST and the rate of complications in the past 4 years was carried out.  Ｒｅｓｕｌｔｓ  Bile stones of 102 cases were obtained, the success rate was 97.1%. Three cases were unsuccessful, two of which was due to the failure of catheterization imaging and the other one was due to the operation termination because of cardiovascular dysfunction. Complications after operations: 4 cases of pancreatitis, 1 case of progressive bleeding, 1 of acute cholangitis and 1 of arrhythmia.  Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ  EST on bile duct stone is a treatment of less injury, prominent effects with high safety. Skillful endoscopic operation and practical treatment can reduce the complications.
   
　　【Key　ｗｏｒｄｓ】  endoscopic sphincterotomy; choledocholithiasis; aged

　　随着内镜技术普及和应用，经内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取石已成为微创外科治疗胆石症的重要手段，为胆总管结石患者尤其是老年患者带来了福音。2004年6月至2008年6月，我们连续4年对我院105例老年胆总管结石患者行EST治疗，并对其治疗效果和安全性进行了总结。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  105例老年胆总管结石患者（年龄≥65岁），男45例，女60例，年龄66～98岁，平均(79.5±7.13)岁。结石均得到核磁共振和腹部B超证实。单纯性胆总管结石31例，多发性胆总管结石58例，肝内胆管并胆总管结石16例，结石直径最大3.2 cm。所有患者均有不同程度上腹部胀痛、皮肤及巩膜黄染。大部分患者有畏寒、发热伴恶心或呕吐。同时合并胆管炎10例，化脓性胆管炎2例。

　　1.2  器械  采用Olympus公司JF140型电子十二指肠镜，PSD20高频电发生器，KD210拉式电切开刀，Q02702电针刀，FG2301胆管取石网篮，B72Q1胆管取石球囊，BML20Q型碎石网篮和斑马导丝。

　　1.3  操作方法  所有患者术前均需行心电图、胸片、超声心动图、肺功能等检查。对心律失常、高血压、冠心病患者术前给以积极治疗，以达到符合EST治疗的条件。治疗前还需进行俯卧位练习，在吸氧的条件下俯卧时间＞1 h，最少亦达到30 min。术前15 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。患者取俯卧位，进镜至十二指肠后，采用“拉直进身法”使十二指肠镜直线化，找到并摆正乳头后插管行胆管造影。如果插管不成功，改用电针刀预切开后再插管行胆管造影，证实胆总管结石后，采用“拉式切开法”行EST，乳头切口长度主要依据结石大小和乳头形态而定。一般行中切开后，用网篮套取结石或加用取石气囊取石，酌情使用碎石篮碎石。取石后常规采用气囊导管行“阻塞”造影以观察结石是否取尽，所有老年患者常规置鼻胆管进行引流。术后禁食24 h，监测生命体征，静脉输液，应用抗生素、抑酸剂和胰酶抑制剂，3 h后复查血淀粉酶。

　　2  结果

　　2.1  治疗结果  102例患者取石获得成功，成功率97.1%，患者上腹部胀痛、恶心或呕吐症状得到明显改善，皮肤及巩膜黄染体征消失，发热患者48 h内体温趋于正常，出院时肝功酶谱转为正常。1年随访中，未再复发，生活质量良好。3例EST取石未成功患者中，1例伴有十二指肠巨大憩室，乳头开口位于憩室内，找不到乳头开口；1例伴有壶腹周围癌，局部明显溃烂也无法找到乳头开口；1例在治疗到30 min时出现呕吐，神志淡漠，临时终止EST治疗，后证实为突发性脑血管痉挛。

　　2.2  EST术后并发症  102例患者成功完成EST术,8例出现并发症,发生率为7.84%。见表1。

　　表1  102例EST术后并发症发生情况（略）

　　2.3  并发症的转归  102例患者EST治疗后，35例血淀粉酶升高，平均升高值为正常的1.5倍，治疗后31例转为正常（48 h内）。4例转为急性胰腺炎，其中3例经内科治疗治愈出院，1例治疗后出现胰腺囊肿转外科治疗。1例乳头切口少量出血，经内镜下注射止血治疗，出血停止。1例治疗时出现心律失常，EST术后转相应科室治疗，症状缓解，1例出现急性胆管炎重新置放鼻胆管引流后感染迅速得到控制。

　　3  讨论
   
　　EST取石术是近年来广泛开展起来的一项新的微创技术，同外科手术相比，其优点明显，如不需开腹，无胆瘘、胆道狭窄及肠梗阻等并发症出现。这项微创技术不但使患者免受手术之苦，更给手术禁忌患者，尤其是老年患者带来了巨大的便利。对于老年胆总管结石患者，EST是首选最佳治疗方案[1]。
   
　　EST治疗老年性胆总管结石疗效肯定，而且可以达到治愈的效果，本组的结果也证实了这一点，102例行EST取石成功的患者，在治疗后症状及体征很快消失，生活质量明显改善。但少数老年患者在行EST取石时除会出现一些常见并发症外，还会引发心脑血管意外[2]，本组资料中有2例患者出现心脑血管反应，其中1例治疗时出现频发性室性早搏，由于及时发现和治疗，在心内科医师协助下顺利完成EST取石术。因此老年患者术前积极精心准备，术中仔细的监护和有效的治疗对防范老年患者心血管意外十分关键。
   
　　EST取石术总的并发症发生率为6.3%～11%[3]，本组资料结果为7.84%，而急性胰腺炎仍然是最常见并发症。目前认为操作中盲目插管和过分对乳头进行预切开是造成EST术后胰腺炎的主要原因[4]。反复多次的插管会造成乳头开口局部严重的损伤和黏膜下组织水肿，如插管失败通常使用针状刀预切开乳头再进行插管。局部损伤使括约肌发生痉挛，再加上预切开时热传导对胰管造成的损伤，引起胰液排放量减少而发生胰腺炎。有文献报道：插管＜5次急性胰腺炎的发生率为3.3%，插管＞20次时急性胰腺炎发生率高达14.9%[5]。本组4例急性胰腺炎3例因插管困难进行了预切开而诱发产生。为减少EST术后胰腺炎的发生，提高操作技术，熟练掌握插管技巧是根本措施。插管成功后，通过导丝的走向，确认造影管进入胆管后再行造影，这样就可避免胰管显影，明显减少术后胰腺炎的发生。Lella等[6]曾报道，先用一柔软导丝引导切开刀进入胆管，避免盲目插管及造影能有效预防术后胰腺炎的发生。EST术后适当使用药物来预防胰腺炎也有着积极意义，乌司他汀通过减少胰液的分泌量和降低胰酶的浓度，能有效预防EST术后胰腺炎的发生[7]。
   
　　虽然EST术后胆道感染和活动性出血的发生率较胰腺炎低,但其危害性大,是引起死亡的主要原因,所以在防治上更应积极[8]。EST术后引起的胆道感染除了消毒不严格外，最主要的原因是胆道引流不畅造成的，老年患者在EST术后常规置放鼻胆管可有效预防胆道感染。本组1例发生胆道感染是因为鼻胆管滑脱到十二指肠内引起患者发热、腹痛，后及时发现重新置入鼻胆管，感染迅速得到控制。对EST取石术的出血预防包括：(1)黄疸深、凝血功能差应纠正后再实施EST;(2)EST时采用混合电流，切速不宜过快，切口不宜过大;(3)术前停用抗凝药物，控制糖尿病、高血压;(4)术后应用止血药物，检测病情及凝血功能。在术中发现切口渗血，可于切口部位内注射1∶10 000肾上腺素，也可采用电凝或气囊导管压迫止血。术后出血应积极行内镜检查，这样既可了解出血情况，又可及时进行内镜下止血。
   
　　本组有8例老年患者因EST取石术引起并发症，但症状较轻，经对症处理后均在短期治愈，无消化道穿孔、大出血及死亡的发生。对于老年患者中行EST取石，我们体会是：高龄不是EST取石的禁忌证，只要严格掌握适应证，术前对心肺系统有障碍老年患者积极的治疗，术中对高危患者请专科医师进行监护，术后认真观察病情的变化，老年患者行EST取石可达到非常理想的效果。

【参考文献】
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　　[7] Gong P,Wang ZY,Tai PJ,et al.Prevntion and treatment for post ERCP panceratitis[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,12(2):101103.

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