外阴癌股前外侧带蒂皮瓣修复术的围手术期护理
| 外阴癌股前外侧带蒂皮瓣修复术的围手术期护理 |
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作者：邱洁华, 郑静云 作者单位：(汕头大学医学院附属肿瘤医院妇瘤科, 广东 汕头 515000) 【关键词】 外阴癌; 带蒂皮瓣修复术; 护 理 Nursing on Patients with Carcinoma of Vulva Reconstructedwith Anterolateral Thigh Flap QIU Jie-hua, ZHENG Jing-yun (Tumor Hospital of Mechical College of Shantou University, Guangdong Shantou 515000, China) Abstract： Objective: To investigate nursing methods for patients with carcinoma of vulva who undergone reconstruction with anterolateral thigh flap . Method: Proper mental nursing ,preoperative preparation, rigorous observation of blood supply for skin flap, incision care and basic nursing had been done for patient . Result: Flap survived completely without any complication and patient had a good recovery . Conclusion: Effective nursing methods and observation are key factors to ensure successful operation and good recovery for patients with carcinoma of vulva who undergone reconstruction with anterolateral thigh flap. Key words： Carcinoma of vulva; Pedicled skin flap reconstruction; Nursing 外阴癌是妇科最常见的外阴恶性肿瘤,以鳞状细胞癌最多见,占外阴恶性肿瘤的90%,占女性恶性肿瘤的4%, 好发于绝经后的妇女,平均年龄60岁左右,随着年龄增长,发病率以对数形式增加[1]。我科2009年3月收治1例经多次治疗后复发的外阴癌患者,该患者病史复杂,手术难度大,手术方式未见有国内报告,现将护理体会报告如下: 1 临床资料 患者,女,61岁,外阴黑痣病史20余年,自觉迅速增大,2006年12月在外院行右侧小阴唇切除术。术后病理:恶性黑色素瘤,浸润粘膜鳞状上皮。术后于2007年2月10日至5月8日行DTIC+DDP+VCR化疗4疗程,2007年11月发现外阴多个小结节,考虑复发,2007年11月6日在硬外麻下行外阴广泛性局部切除+阴道下段切除+邻近皮瓣外阴,阴道成形+双腹股沟淋巴结清扫术,术后切口愈合佳，无并发症发生。2007年11月开始予干扰素治疗。2008年5月外阴发现多个结节,有增大趋势伴外阴坠胀,2008年5月19日在硬外麻下行右腹股沟结节切除+外阴局部扩大切除术+邻位皮瓣转移修复术,术后切口愈合好,并予DTIC+DDP+VCRA化疗四疗程。2009年3月经多次治疗后,发现外阴肿物2个月,2009年3月18日在气内麻下行复发性外阴恶性黑色素瘤外阴广泛切除术+右侧股前外侧皮瓣修复术+右侧大腿内侧取皮植皮术。做好术前准备及术后重视并发症的预防和护理,患者恢复良好,4月9日出院。 2 术前护理 2.1 心理护理:热情接待病人，为其介绍环境，病友，主管医生及护士，提供舒适的治疗环境，因为是多次住院治疗,住院治疗费用多, 且是第四次手术,女性的第二性特征器官丧失, 病人的内心压力会更大,要鼓励病人说出内心感受，缓解其心理压力,适时的跟病人沟通,重视病人主诉,做好鼓励和开导工作,适当介绍病情，讲解手术的安全性及重要性，尽量采用非技术语言使病人能听懂，帮助病人减轻对疾病及手术的焦虑及恐惧，建立信心，能主动配合治疗和护理，并做好家属的心理工作，给予病人支持及鼓励，减轻焦虑，给病人提供充足的休息时间,鼓励家属多陪伴病人,多与病人交流。运用暗示、疏导、支持等方法,给予患者安慰和解释,使其有充分的心理准备,接受手术治疗。 2.2 术前准备 2.2.1 饮食指导：向病人及家属说明术前护理常规及检查的目的和注意事项，使病人更好的配合治疗。指导其进高蛋白，高维生素，高热量易消化的半流质膳食，合理分配营养，增强体质。 2.2.2 阴道和皮肤准备：为防止手术感染,术前按医嘱予聚维酮碘溶液与3﹪过氧化氢溶液交替外阴抹洗,阴道冲洗qd×3d,因患者年龄大,阴道萎缩,故阴道冲洗时应选用小号窥阴器,动作轻柔,避免引起疼痛和损伤。供皮区皮肤的准备:供皮区选择右大腿内侧质地柔软无炎症,无瘢痕的正常组织皮肤部位,术前3d开始用消毒肥皂水清洗皮肤,告知病人保护好右大腿内侧,避免擦伤,并在床尾悬挂保护右大腿内侧标志,禁止在此区进行穿刺注射, 术前日皮肤清洁后用无菌巾包扎待术。术前日腹部及外阴备皮,备皮范围:上至脐部,左右两侧至腋中线,包括双侧腹股沟,整个外阴部,肛门周围,双腿内外侧至膝关节,脐眼的清洁,动作轻柔,防止皮肤刮伤,以免引起局部感染。 2.2.3 肠道准备,术前3d,10%肥皂水大剂量灌肠qd,进食半流质饮食,术前晚予10%肥皂水清洁灌肠,术日晨禁食12h,禁饮6h。 3 术后护理 3.1 生命体征观察:患者术后送回病房观察，认真做好交接班，详细了解术中情况、手术范围及出血量。检查各种管道连接是否通畅，切口敷料渗血情况，防止因烦躁或未完全清醒抓脱引流管。监测呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度,术后按医嘱予抗炎,营养,补液等对症治疗。 3.2 会阴部股前外侧带蒂皮瓣观察与护理:患者年龄大,血液循环差,生理代谢下降,行皮瓣植皮术,皮瓣血运的密切观察是术后护理的重点,72h内每30～60min观察皮瓣的颜色,温度,质地,毛细血管的充盈情况,采用:①血流多普勒超声探测仪监测。②用指压或棉签轻压皮瓣的方法,施压后皮瓣局部立刻变苍白,松开后转红润[2]。③针刺法,用针尖轻刺皮瓣表面,会有少量渗血。如皮瓣颜色变苍白或暗紫,局部变冷,质地变硬,皮纹消失,局部肿胀,毛细血管充盈反应差,提示出现血管危象的可能,应立即通知医生及时处理。术后下肢有效制动一星期,有利于皮瓣的血液循环,使其成活,略垫高下肢,有利于血液及淋巴液回流,每2h予按摩下肢,以防止血栓发生。 3.3 切口与各引流管的护理:外阴癌手术切口范围大,每日切口大换药一次, 注意观察会阴部敷料是否脱落, 切口有无渗血渗液,随时更换,保持切口敷料清洁干燥,促进切口愈合。右股前外侧植皮区与右大腿内侧供皮区予凡士林油纱覆盖，无菌棉垫覆盖，无菌纱布包扎，患者2周后活动后凡士林油纱自行脱落，创面愈合好。术后需留置引流管及尿管,正确应用引流可以减少感染的发生和扩散,有利于吻合口的愈合,因此术后对引流管的护理极为重要,经常巡视观察,注意引流液的颜色，性质，气味及量,保证引流管有效吸引,特别是术后24h内。引流瓶放置应低于切口20～30cm处，带管下床活动时，要防止引流瓶过高时使引流夜倒流而发生逆行感染[3]。患者会阴引流管术后5d拔除,无感染发生。术后尿管的留置时间较长,5%聚维酮碘稀释液外阴抹洗2次/d,鼓励多饮水多排尿,达到生理性“冲洗”膀胱的作用[4]。保持引流通畅,观察尿液的颜色,量,更换尿袋2～3次/周,防止泌尿系感染,拔管前行膀胱收缩功能锻炼,避免尿储留的发生,患者术后14d拔除尿管,顺利排尿。 3.4 基础护理:患者因年龄大,术后需平卧一周,卧床二周,易发生压疮,应保持床单清洁干燥,制定翻身卡,协助翻身/2h,避免牵拉引流管,以免脱出,按摩受压部位,动作轻柔,指导患者有效咳嗽排痰,以减少肺部并发症。 3.5 排便护理:外阴癌手术范围大,过早排便增加切口张力,易污染创面,因此,首次排便时间一般控制在术后5～7d为宜,以防止感染,有利切口愈合。指导患者进食高热量,高蛋白,高维生素清淡无渣或少渣饮食,少量多餐进食,以摄入更多营养有利切口愈合。术后5d予石蜡油口服,以防便秘。 4 出院指导 出院后住院休息,劳逸结合,进食高蛋白,高维生素,高热量饮食,保持会阴部清洁干燥,禁性生活6个月,保持良好心情,定期复诊,若有不适随诊。 外阴癌手术外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术式一直被引用成为标准的手术疗法[5],其存在难题：①患者会阴不创面大,患者生存质量差;②肿瘤多次治疗导致局部血供受损,并且会阴部肿瘤常常合并有感染,局部修复方案选择困难;③多次切除复发的病例,在根治性切除时常常造成会阴部面积广泛而深的软组织缺损,并破坏了支配邻位皮瓣的血运，股前外侧皮瓣的优点恰恰解决了这个难题[6],该患者住院期间充分做好术前准备,术后采取有效的护理措施,及时发现问题及时解决,效果满意,皮瓣完全成活,无并发症发生,恢复良好。 【参考文献】 [2] 戎明梅.1例股薄肌带蒂皮瓣成形术外阴癌患者的护理[J].实用临床医疗杂志(护理版),2008,4(1):84. [3] 苏秀宁.甲状腺癌患者围手术期的护理[J].华厦医药,2005,18(2):276. [4] 仇灿红.外阴癌根治术47例术后并发症的预防与护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(20):27. [5] Lin ZQ. The guide of classification and clinical application with gynecology cancer(I)[J]. Pract Gyneco Obstet Chine,2004,20：191-192. [6] 孙宝东,吴鸣,闫迎军,等.股前外侧带蒂皮瓣修复外阴癌切除术后皮肤软组织缺损[J].中华医学杂志,2005,85(48):3443.
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