标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤24例临床分析

作者：曾德兵 王小龙    作者单位：232200 寿县中医院
【摘要】  目的 探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法 对24例重型颅脑损伤患者均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗并观察其治疗效果。结果 24例患者术后随访1年，死亡6例，病死率为25%，愈后良好15例, 重残3例。结论 标准外伤大骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压 ,有效保护脑功能，明显改善患者的预后 ,降低病死率。

【关键词】  重型颅脑损伤；外科手术；标准大骨瓣

 Clinic analysis of standard large craniectomy for the treatment of 24 cases of severe brain injury

    Zeng Debing, Wang Xiaolong

    Shouxian Hospital of TCM，Shouxian 232200

    ［Abstract］  Objective  To analyze clinical effect for heavy  craniocerebral injury via the decompression procedure of the standard large trauma craniectomy.Methods  24 cases of heavy  craniocerebral injury  were operated using the standard large trauma craniectomy for decompression procedure and the therapeutic efficacy were evaluated.Results  Clinical data of 24 cases via the standard large trauma craniectomy to decompress procedure were obtained after one-year follow-up,  survives 18 cases , died 6 cases (25%), favorable prognosis 15 cases, poor prognosis  3 cases. Conclusion  The decompression procedure of the standard large trauma craniectomy may enable the brain organization to obtain the full reducing pressure , effectively protects the brain function , obviously improve the heavy  craniocerebral injury patient outcome , decrease the death rate.

    ［Key words］  Heavy craniocerebral damage；Surgical operation；Standard large trauma craniectomy

    近几年重型颅脑损伤的发病率持续性增高,由于其具有病情重、进展迅速的特点,不仅原发伤重,继发性损伤也很重,大部分患者需要手术治疗。重型颅脑损伤的治疗已经越来越引起人们的关注，其焦点是如何减少并发症和降低病死率。2002年以来我院采用国际标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤获得较好疗效，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般临床资料

　　采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者24例,其中男性18例、女性6例，年龄11～68岁，平均38岁。受伤至入院时间为45 min～12 h,平均3 h；闭合性伤20例，开放性伤4例。受伤原因:车祸18例,坠落4例，其他2例。GCS评分：3～5分8例,6～8分16例。双侧瞳孔散大6例，其中散大时间>2 h的2例,<2 h的4例；一侧瞳孔散大10例；瞳孔忽大忽小2例；双侧瞳孔等大6例。头颅CT提示:一侧额颞顶广泛脑挫裂伤、脑肿胀、硬膜下血肿14 例,硬膜下血肿伴脑内血肿6例,硬膜外血肿伴硬膜下血肿4例。10例伤侧环池消失,6例整个环池消失,4例弥漫性脑肿胀。伴有呼吸异常5例。所有患者均有侧脑室受压,中线结构移位均>1 cm。

　　1.2  手术方法

　　作额颞顶大弧形切口，始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳屏上向上后方延伸至顶骨中线，然后沿正中线向前至前额发际内。骨瓣采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，顶部骨瓣距正中矢状线2～3 cm。咬除部分颞鳞及蝶骨嵴外侧缘，使骨窗前缘尽可能靠近前、中颅窝底.骨窗大小约12 cm×14 cm，去除骨瓣，清除硬膜外血肿，弧形剪开硬脑膜，清除硬膜下血肿、挫裂坏死的脑组织及其脑内血肿，彻底术野止血，硬脑膜解剖复位，扩大硬膜下腔减张缝合，对于双侧脑挫裂伤的视患者病情行双侧标准外伤大骨瓣开颅减压术。

　　1.3  术后治疗与观察指标

　　患者术后均给予生命体征监护、补液、抗感染、止血、脱水降颅压、输氧、降温、营养支持及预防并发症等综合治疗。术后观察患者的临床症状和体征变化、颅内压改变，记录并发症发生的时间及处理情况。

　　2  结果

    本组24例，术后死亡6例，其中：双侧瞳孔散大＞2 h者2例术后均死亡；双侧瞳孔散大<2 h者4例，术后死亡1例；术后植物状态1例，后期并发肺部感染死亡；一侧瞳孔散大10 例，死亡1例；瞳孔忽大忽小者2例，死亡1例。术后随访1年，愈后良好15例（其中生活自理者9例,恢复正常工作6例）, 重残3例。本组病死率为25% ,明显低于传统治疗方法的病死率42%～70%［1］。

　　3  讨论

    近年来随着标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用，取得了较好的疗效［2、3］。国内江基尧等［4］已经对标准大骨瓣手术进行了多中心前瞻性临床对照研究。国外 Hutchinson等［5］亦建立了对于保守治疗不能控制的颅内压增高的标准大骨瓣手术评价机构。

　　3.1  患者的选择和手术时机

　　广泛的额颞顶脑挫裂伤常常合并有脑内血肿，进一步加重了颅高压，以及急性硬膜下血肿并常合并有脑肿胀，此二者如常规开颅手术治疗，术中往往出血点不易查寻，减压不够充分，故极其适合采用标准外伤大骨瓣手术治疗。手术时机的把握是治疗的关键，须在患者出现不可逆的脑干损伤前进行手术才有意义。对于急性重型颅脑损伤者必须早诊早治,对GCS计分低,CT显示有明显的脑室受压、中线结构移位,环池封闭者, 伴有脑内血肿者，须急行大骨瓣开颅并彻底清除血肿；如脑肿胀严重则骨窗要够大减压宜充分，必要时骨窗可扩大到15 cm×20 cm。要综合分析病情, 掌握手术指征, 切不可错过手术时机。术后6～72 h复查头颅CT，则能较全面反映颅高压等病情的客观变化。

　　3.2  重型颅脑损伤的病理生理特点

　　重型颅脑损伤后：①脑血管破裂首先引起颅内血肿，再次引起局部血液循环障碍，脑缺血缺氧和毛细血管通透性增加，再加上原发性脑组织受损，形成弥漫性脑水肿，两者协同使颅内压升高，颅内压升高进一步加重脑缺血缺氧，加重脑水肿，形成恶性循环。②随着颅内压的升高一部分脑脊液被挤压到颅腔之外，在颅内的蛛网膜下腔、脑室、脑池均出现缩小或闭塞，当脑疝形成时中脑导水管受压变窄或闭塞引起脑脊液循环障碍引起颅内压明显增高，另外由于脑脊液循环淤滞可致脑脊液吸收量减少，进一步加剧颅内压不断增高。③随着颅内压进一步升高，幕上压力向下传递至后颅窝，使小脑扁桃体经枕骨大孔下疝引起延髓受压致生命中枢衰竭［6］。上述病理生理改变常互为因果，形成恶性循环，将使脑干功能产生严重损害而迅速导致患者死亡。

　　3.3  标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的特点

　　传统骨瓣减压由于减压不充分, 术中出血点的不易寻找，会导致脑膨出及脑组织嵌顿,脑水肿加重，甚至脑疝死亡；而标准外伤大骨瓣开颅术能较好解决重型颅脑损伤引起的恶性颅高压问题，主要表现如下特点: ①手术显露范围广，能清除95%的单侧幕上急性颅内血肿，能清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，清除额叶、颞前、额颞底区以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织,控制矢状窦、桥静脉以及岩窦撕裂出血［7］；控制颅前窝、颅中窝、颅底出血；修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。②骨窗大、位置低,内外减压充分，给患者创造一个充分的颅内代偿空间,可缓冲继发性水肿引起的颅内高压，咬除蝶骨嵴,咬除颞骨至颅底,可消除对侧裂静脉及大脑凸面血管压迫,促进血液循环,减轻脑膨出。Munch等［8］研究也证实,去骨瓣减压手术骨窗下缘距颅底的距离比骨窗的大小有更大的意义。国内也有越来越多的学者提出减压时要充分缓解侧裂区血管的压力 ,有利于保障脑的供血和回流畅通［9］。③易使颞叶沟回疝自行还纳,或用脑压板上抬颞叶复位颞叶沟回疝,减轻对脑干的压迫。

　　3.4  术中应注意的问题

　　①术中减压不宜过快 ,可先切开颞部硬脑膜，让一部分血液及血性脑脊液涌出，紧接着吸除颞叶硬膜下血肿、脑内血肿和挫伤失活的脑组织 ,待颅内压下降 ,再向额部扩大硬膜切口 ,处理额叶内及脑底的血肿以及额叶内挫碎的脑组织。术中减压过快，颅内压骤降，压力“填塞效应”突然减轻或解除,脑血管扩张,患者血压下降,易出现迟发性血肿、术中急性脑膨出等情况。②预防脑细胞进一步缺氧。随着重创因素的增加, 多发伤比率也随着增加, 从而加重了颅脑伤的程度, 也给抢救时机与开颅术式的选择带来更多的困难。患者常伴有失血性低血压或（和）肺损伤加重脑供血供氧不足，所以要预防低血压，及时给予输血与早期行气管切开术提高动脉血氧饱和度。气管切开术不仅能解除喉部的呼吸道梗阻, 维持呼吸道通畅, 而且可使呼吸道无效腔从150 ml减至50 ml, 减少呼吸道无效腔60%～70% , 使得呼吸的有效交换量显著提高［10］，同时易于排、吸出呼吸道内分泌物以减少肺部并发症, 提高动脉血氧饱和度。

    总之, 要紧紧抓住威胁患者生命的如脑受压、循环和呼吸三个重要环节进行抢救,而采取标准大骨瓣开颅清除颅内血肿，去骨瓣解除脑受压,这是救治重型颅脑损伤降低病死率的关键, 所以要争取早期开颅, 充分减压。从本组患者的救治中我们可以得出，采用标准大骨瓣开颅+去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤患者的一种有效的手术方法。

【参考文献】
  　［1］惠国帧,李向东,周幽心,等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志,1994,10(5):302-305.

　　［2］姜新建，任祖东，李明,等.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用.安徽医学,2009,30(6):642-643.

　　［3］吴高远,高金华,钱洪波,等.标准外伤大骨瓣开颅带蒂颞深筋膜瓣修复硬膜治疗重型颅脑损伤.安徽医学，2007，28（6）：508-509.

　　［4］江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志, 2004,20(1):37-40.

　　［5］Hutchinson PJ,Corteen E,Czosnyka M,et al . Decompressive craniectomy in traumatic brain injury:the randomized multicenter RESCUEicp study . Acta Neurochir Suppl,2006,96 (1):17-20.

　　［6］杨树源，只达石.神经外科学.北京：人民卫生出版社,2008：67-78.

　　［7］沈良军,江基尧. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析. 中国临床神经外科学杂志,2003,8(5):384-385.

　　［8］Munch E , Horn P ,Schurer L ,et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery,2000,47:315-323.

　　［9］林宜生，漆松涛，林庭凯，等.重型颅脑外伤侧列区损伤并大面积脑梗死32例临床分析. 中华神经外科杂志, 2004,4:342-343.

　　［10］凌宝存.手术后肺部并发症.北京: 人民卫生出版社,1994:143－149.