缺血性卒中功能预后及其影响因素的回顾性研究

 
作者：刘学东, 王波, 刘雅, 赵钢, 吴中亮, 刘之荣, 吕亚丽, 徐德忠    作者单位：1第四军医大学西京医院神经内科， 陕西 西安 710032　2第四军医大学流行病学教研室， 陕西 西安 710032　3第四军医大学西京医院门诊部， 陕西 西安 710032　4西安铁路局中心医院老干科， 陕西 西安 710054

【摘要】  目的 对缺血性卒中患者进行随访，观察功能预后情况并对其影响因素进行分析。方法 回顾性收集2002年1月～2005年6月第四军医大学西京医院神经内科确诊的连续性缺血性卒中病例作为研究对象，采用电话、信访等方式随访，改良Rankin评分为结局指标，2006年1月完成随访工作。对影响功能预后的因素进行单因素和多元logistic回归分析。结果 846例缺血性卒中病例中，不符合纳入标准169例，排除60例，资料不全者128例。随访时间最长47个月，失访55例(11.2%)，最终纳入分析434例，其中预后良好者244例(56.2%)，预后不良者190例(43.8%)。单因素及多元logistic回归分析显示，年龄(OR=3.51;95% CI:2.10～5.85)、教育程度(OR=0.69;95% CI:0.57～0.83)、脑卒中史(OR=2.48;95% CI:1.44～4.27)、NIHSS评分(OR=2.62;95% CI:1.58～4.33)和缺血性脑卒中预后不良明显相关。结论 高龄、教育程度低、有脑卒中史、NIHSS评分高是不良预后的主要影响因素。

【关键词】  脑血管意外; 回顾性研究; 预后

　　Retrospective study of functional prognosis and influential factors of ischemic stroke

　　LIU Xuedong, WANG Bo, LIU Ya, ZHAO Gang, WU Zhongliang, LIU Zhirong, Lü Yali, XU Dezhong

　　1.Department of Neurology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an  710032, China; 2.Department of Epidemiology, Fourth Military Medical University, Xi'an  710032, China; 3.Outpatient Department, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an  710032, China; 4.The Central Hospital of Xi'an Railway Bureau, Xi'an  710054, China

　　【Abstract】  Objective  To observe the functional prognosis and to analyze the influential factors of ischemic stroke patients. Methods  Continuous ischemic stroke cases were retrospectively collected in the Neurology Department in Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University from January 2002 to June 2005. Followup was done through phone or mail and mRS score made as the primary outcome. The followup was finished in January 2006. The influential factors were analyzed by monovariant and multivariant logistic regression. Results  846 continuous cases were collected, 169 of which did not meet the inclusion criteria; 60 cases were excluded; 128 cases had missing data. The followup time was up to 47 months, and 55 cases (11.2%) were lost. Thus, the remaining 434 patients were analysized. Monovariant and multivariant logistic regression analyses showed that the poor outcome was associated with age (OR=3.51; 95% CI:2.10～5.85), educational level (OR=0.69; 95% CI:0.57～0.83), stroke history (OR=2.48; 95% CI:1.44～4.27), and NIHSS total scores (OR=2.62; 95% CI:1.58～4.33). Conclusions  The results suggest that older age, lower educational level, having stroke history, and higher NIHSS total scores were influential factors of functional outcome of ischemic stroke.

　　【Key words】  Cerebrovascular accident; Restrospective studies; Prognosis　(Chin J Dis Control Prev 2008，12(1)：1720)

　　脑卒中在我国疾病死亡原因中已排第2位，其中缺血性卒中占60%～80%。随着人口老龄化的加剧，脑卒中已成为威胁老年人健康的重要危险因素。卒中预后是临床医生和患者均非常关心的问题，目前，国外在此方面进行了大量研究，证实许多因素与预后有关，如性别、年龄、卒中严重程度及一些实验室指标，但目前国内有关脑卒中的预后研究较少，且样本量较小，许多研究并未区分出血性脑卒中和缺血性脑卒中。本研究采用以医院为基础的回顾性研究，确定预测缺血性脑卒中功能预后的因素。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象

　　回顾性收集2002年1月～2005年6月在第四军医大学西京医院神经内科住院的连续性缺血性脑卒中病例，诊断参照WHO制定的标准［1］，并经头颅CT或MRI证实。纳入标准为：①发病14 d内；②年龄＞18岁；③符合上述诊断标准。排除标准：①伴恶性肿瘤、血液病、胶原病、严重的心、肝、肺、肾脏系统疾病；②出血性脑卒中及瘤卒中；③短暂性脑缺血发作。

　　1.2  研究方法

　　由经培训的神经科医生采用自行设计的调查表收集人口学、既往史、临床及实验室数据，变量的选择根据国内外缺血性脑卒中预后的影响因素并结合科室缺血性脑卒中患者常规记录的项目，共纳入21个变量，包括性别、年龄、教育程度、吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、体温、收缩压、舒张压、Glasgow评分、NIHSS评分、OCSP分型、并发症、白细胞计数、血糖、尿素氮、肌酐、纤维蛋白原、发病至入院时间。血压、体温登记入院6 h内首次测量值，实验室检查登记入院72 h内首次结果，临床分型及评分登记入院5 d内结果，如果发生1次以上卒中，以首次卒中情况登记。研究前制定调查手册并进行预试验，为保证数据的真实性，每周由研究小组对每份登记表进行复查。

　　1.3  随访

　　以患者发病时间为起点，至患者死亡、失访或最后1次随访时间为终点。采取电话随访和信访盲法进行，随访表单独设计，随访人员不了解患者入院时情况。随访内容包括核实个人史及既往史，改良Rankin(modified Rankin Scale，mRS)分值评定，分为预后良好(mRS 0～2分)和预后不良(mRS 3～5分及死亡)。随访2 w后，另1名研究者按10%比例抽样进行检查性复查，复查者不了解入院情况及第1次随访结果，计算两次随访结局的符合率。若两名随访者预后分类不同，由研究小组讨论决定。随访工作于2006年1月结束。

　　1.4  统计学分析

　　调查表收集后由两名医生进行完整性及逻辑性检查，将调查表及随访卡内容编码后建立数据库，采用Epi Date软件由两名经过培训的人员进行双录入，设置数据的合理区间，并对两个数据库进行有效性核查，核对无误后转入SPSS 11.0统计包。连续性变量采用KolmogorovSmirnov test进行正态性检验，符合正态分布的变量以均数(标准差)表示，否则以中位数(四分位数间距)表示。计量资料以例数(百分比)表示。采用χ2检验或 MannWhitney U检验对随访组和失访组进行均衡性检验，与预后有关变量的单因素分析采用χ2检验或单变量logistic回归，为了增加筛选预测因子的可靠性，采用P＜0.1作为有统计学意义标准。将单因素分析中有意义的连续性变量按临床常用标准及既往的报道方法进行分类，多因素分析采用logistic回归逐步向前法，所有统计采用SPSS 11.0软件进行。

　　1.5  质量控制

　　①登记前制定调查手册，进行统一培训；②登记过程中严格掌握诊断、纳入及排除标准；③研究开始前进行预试验；④盲法随访，随访2 w后，抽样进行检查性复查；⑤资料双录入，设置数据的合理区间并对两个数据库进行有效性核查。

　　2  结果

　　2.1  一般情况

　　共收集连续性病例846例，其中不符合纳入标准169例(发病时间＞14 d 161例，年龄＜18岁8例)；排除60例(短暂性脑缺血发作43例，伴恶性肿瘤12例，慢性肝或肾功衰5例)；资料不全者128例。剩余489例纳入研究，其中男性328例(67.1%)，年龄中位数65(22～93)岁,基线资料见表1。随访时间(22.98±9.89)月，最长47个月，失访55例(11.2%)，随访组及失访组基线特征无统计学意义。最终纳入分析434例。其中预后良好者244例(56.2%)，预后不良者190例(43.8%)。抽查44例进行检查性复查，结局指标符合率93.2%。表1  缺血性脑卒中患者基线资料(略)

　　2.2  缺血性脑卒中功能预后的单因素分析

　　单因素分析显示缺血性脑卒中患者预后不良与下列因素有关：女性(OR=2.00;95% CI:1.33～3.01)，高龄(OR=2.09;95% CI:1.69～2.58)，教育程度低，高血压史(OR=1.57;95% CI:1.07～2.32)，有糖尿病史(OR=1.89;95% CI:1.17～3.08)，脑卒中史(OR=2.12;95% CI:1.34～3.35)，Glasgow分值低(OR=0.59;95% CI:0.50～0.71)，NIHSS分值高(OR=1.35;95% CI:1.25～1.45)，OCSP分型，有并发症(OR=3.43;95% CI:2.01～5.87)，白细胞计数高(OR=1.12;95% CI:1.03～1.22)，血糖高(OR=1.15;95% CI:1.06～1.25)，尿素氮高(OR=1.15;95% CI:1.02～1.29)，肌酐高(OR=1.10;95% CI:1.01～1.21)，纤维蛋白原高(OR=1.38;95% CI:1.18～1.63)及收缩压高(OR=1.10;95% CI:1.00～1.21)。而与吸烟、冠心病史、体温、舒张压、发病至入院时间等因素无关(表2)。表2  缺血性脑卒中功能预后的单因素分析(略)

　　2.3  缺血性脑卒中功能预后的多因素分析

　　将单因素分析中9个有意义的连续性变量根据临床常用标准及既往的报道方法进行分类，实验室指标以本院正常参考值分类。分类如下：年龄：≤60＝0，＞60＝1；Glasgow分值：<11＝0，≥11＝1；NIHSS分值：≤3＝0，4～15＝1，＞15＝2；白细胞计数：≤10×109/L＝0，＞10×109/L＝1；血糖：≤5.8 mmol/L＝0，＞5.8 mmol/L＝1；尿素氮：≤7.2 mmol/L＝0，＞7.2 mmol/L＝1；肌酐：≤125 μmol/L＝0，＞125 μmol/L＝1；纤维蛋白原：≤4.0 g/L＝0，＞4.0 g/L＝1，收缩压：≤140 mmHg＝0，＞140 mmHg＝1。OCSP分型为多分类无序变量，采用亚变量进入模型。在回归分析中，性别、高血压史、糖尿病史、Glasgow分值、OCSP分型、并发症、收缩压、白细胞计数、血糖、尿素氮、肌酐、纤维蛋白原被逐步剔除，预后不良与下列因素有关：高龄(OR=3.51;95% CI:2.10～5.85)、教育程度低(OR=0.69;95% CI:0.57～0.83)、有脑卒中史(OR=2.48;95% CI:1.44～4.27)、NIHSS评分高(OR=2.62;95% CI:1.58～4.33)(表3)。表3  缺血性脑卒中功能预后的多因素logistic回归结果(略)

　　3  讨论

    目前，国内有关脑卒中的预后也进行了一些研究，但多是进行存活组和死亡组之间的比较，或者研究单一因素对预后的影响。另外，还有一些研究并未区分缺血性脑卒中和出血性脑卒中，而两者的预后及影响因素也不尽相同。

    本研究样本虽来源于一所综合医院，但其规模为西北地区最大，病源来自西北5省，具有较好的代表性；研究对象中排除了资料不全者，但调查的时间长，跨度大，且资料不全组与分析组之间均衡性较好，故对结果影响较小；虽有部分失访，但失访率仅为11.2%。同时在研究中制定了严格的质控措施，研究前制定了严格的诊断及纳入排除标准，编写了调查员手册并对调查员进行了培训，调查过程中严格遵守；在调查中采用盲法随访避免测量偏倚，并抽样进行复查； 资料采用双录入，并进行有效性核对，采用多元逐步回归法以避免混杂偏倚，因而结论较为可靠。

    单因素分析中共有16个变量与功能预后有关，多因素logistic回归中仅有年龄、教育程度、脑卒中史、NIHSS评分4个变量与预后相关。年龄作为脑卒中死亡及预后不良的预测因子已经在多项研究中被证实［2，3］，但Anderson等在澳大利亚佩思进行的一项以社区为基础的研究中认为年龄并不是脑卒中早期死亡的主要影响因素，但由于该研究为回顾性研究，结果的论证强度相对较低［4］。本研究表明年龄是预后不良的危险因素，单因素分析中，随着年龄的增加，预后不良的发生率增加(OR=2.09;95% CI:1.69～2.58)。多因素logistic回归分析中，年龄仍然是预后不良的主要影响因素年龄(OR=3.51;95% CI:2.1010～5.85)，高龄患者机体功能较差，发生并发症的机率较高，故恢复较差。

    教育程度作为脑卒中预后的预测因素研究较少，结果并不一致。中国南京的一项研究认为教育程度与死亡无明显相关［5］，而另一些研究的结论相反，认为生存质量与教育程度明显相关(P=0.014)，随着教育程度的升高，生存质量随之提高［6］。但由于两项研究所采用的结局指标不同，统计方法不同，结果尚待进一步证实。本研究表明，教育程度与预后明显相关，在单因素分析中，从文盲到大学的5级教育程度中，随着学历升高，预后不良的发生率明显下降(χ2=22.407,P＜0.001)，进行多因素逐步回归分析，此因素也被选入，且与预后相关(OR=0.69;95% CI:0.57～0.83)。推测其可能的原因有两方面，其一是高学历者接受相关信息及渠道较多，对疾病的认识及护理知识较为丰富；另一方面从整体情况来看，高学历者经济收入相对优于低学历者，社会经济状况相对较好。本研究在国内首次报道教育程度与缺血性脑卒中的功能预后有关，其结果尚待更多的前瞻性研究证实。

    脑卒中为最重要的严重致残疾病，生存的患者中至少有一半留有不同程度的残疾。研究表明，脑卒中史是患者复发及死亡的重要危险因素，在哥本哈根卒中研究中，脑卒中史是卒中后5年死亡的主要危险因素(HR=1.4;95% CI:1.1～1.7)［7］。但既往的一些研究仅纳入首发脑卒中的患者。本研究表明既往有脑卒中史的患者预后较差(OR=2.48;95% CI:1.44～4.29)。
   
　　疾病的严重程度是脑卒中的重要预测因素，脑卒中研究中有许多评分衡量严重程度如：NHISS评分、斯堪的纳维亚神经脑卒中评分、欧洲脑卒中评分、加拿大脑卒中评分。其中NIHSS评分的效度和信度最高且应用最为广泛，它不但反映了脑卒中的严重程度，而且提供了良好的预测信息，成为许多预测方程中重要的组成部分［8］。评分越高，神经功能缺损程度越严重，预后越差。该指标在本研究中仍是缺血性脑卒中预后不良的主要影响因素(OR=2.62;95% CI:1.58～4.33)。
   
　　本研究采用较大样本研究缺血性卒中的预后因素，结果表明，高龄、教育程度低、有脑卒中史、NIHSS评分高是不良预后的主要因素。下一步笔者拟采用前瞻性队列研究进一步证实上述结果。

【参考文献】
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