重症慢性阻塞性肺病肺减容手术2例麻醉分析

作者：邢珍 王丽 赵永泉 朱红霞    作者单位：(1.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第二医院麻醉科， 河北 宣化 075100)
【关键词】  肺疾病/慢性阻塞性;肺切除术;麻醉

　　1 病例介绍

　　病例1 患者女，71岁，41kg。主因咳嗽、咳痰30余年，加重伴喘憋，不能平卧，双下肢水肿2月于20080312日入院。查体：BP100/60mmHg，HR102次/min，R30次/min，，鼻吸氧SpO291%。神清，端坐位，口唇青紫，吸气三凹征，桶状胸，右胸略高。左肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音弱，可闻及散在哮鸣音，双下肢中度指凹性水肿。诊断为慢支肺气肿肺心病，肺大泡，肺炎。治疗20d后，患者夜间能间断半卧位入眠，双下肢轻度指凹性水肿。术前血气分析：pH7.36PO266mmHg，PCO260mmHg。拟在静吸复合麻醉下行肺减容术。

　　麻醉诱导后顺利插入Robertshaw左35F双腔管，深度24cm。开胸后右肺通气，潮气量(TV)6～8mL/kg，呼吸频率15次/min[1]，吸:呼(I∶E)=1∶2，单肺通气时间约1h30min，术中SpO2始终保持100%。手术探查左肺下叶基底段及上叶舌段重度肺气肿，肺组织纤维化弹性差，仅剩一层脏层胸膜及少量纤维组织，直线切割器切除无功能肺组织，残端涂以蛋白明胶，左肺上叶和下叶仅剩的背段肺组织膨胀良好，放置引流关胸。手术结束后测CVP8cmH2O，换单腔管送ICU接呼吸机。2h后清醒，12h后拔管。术后第3～4d引流较多，约800mL/24h，给与血浆、全血和垂体后叶素等治疗，第5d引流减少，2周后拔除引流管，术后26d出院，出院时患者面色红润，能搀扶着慢慢行走，最长脱离氧气12h。

　　病例2 患者男，68岁，右胸外伤，血胸5d于20080826日入院。既往肺气肿病史30年。术前查体：神清，口唇青紫，呼吸困难，反常呼吸，面罩吸氧SpO283%，左肺可闻及痰鸣音，右肺仅上叶可闻及呼吸音，中下叶呼吸音消失。术前血气分析：pH7.35 PO259mmHg，PCO2270mmHg。在静吸复合全麻下行开胸探查术。诱导期间气道阻力较大，SpO294%，顺利插入Robertshaw左37F双腔管，分别从左右两侧双腔管中吸出大量脓痰，SpO2上升至99%～100%，开胸后吸出约1 500mL陈旧性血液。探查发现右肺中叶及下叶重度肺气肿合并肺大泡，直线切割器切除无功能肺组织，残端涂以蛋白明胶。术中输血1 000mL，给予氟美松、氨茶碱、速尿等。手术结束换单腔管入ICU接呼吸机。术后第1d患者躁动、烦躁不安。大量镇静剂，中心静脉多巴胺5g/kg/min维持血压，第4d患者完全清醒，拔除气管插管，逐渐停多巴胺。术后3～5d引流较多，经积极补血、补液等全面治疗，第20d出院。

　　2 讨论

　　1995年Cooper[2]教授首次采用肺减容术治疗重度肺气肿获得成功，以后国内也有一些报道[3]。肺气肿患者为手术高危人群，而本2例患者在报道的肺减容术中年龄较大，病情危重，肺功能极差，使围术期麻醉处理有一定难度，在条件有限的基层医院成功实属不易。总结2例患者围术期麻醉管理体会如下：①重度肺气肿的病人充分的术前准备非常重要，待全身情况及呼吸功能有所改善后再行手术，对于情况紧急病人，由于呼吸道分泌物多加上疼痛病人不敢咳嗽，加重低氧血症和高碳酸血症，麻醉过程保持呼吸道通畅，及时吸引非常重要。②麻醉诱导采用表面麻醉、缓慢、分次、足量给药，并观察病人对药物的反应，既要防止剧烈的插管反应又要避免对心脏的过度抑制，同时要有熟练的双腔管插管技术。术中保证血流动力学稳定，保证重要脏器的血流供应。③重度肺气肿患者存在气道高反应性，支气管插管及单肺通气可能诱发气道痉挛，例1患者单肺通气时，气道压(Paw40cmH2O)，手控阻力大，听诊右肺可闻及散在哮鸣音，考虑为支气管痉挛，氨茶碱50mg入壶，200mg静点15min后Paw降至26cmH2O，这类病人术中警惕气道痉挛。④手术侧的肺组织容易因通气过大而破裂漏气，维持较低的肺泡通气和较小的潮气量，延长呼气时间的模式行机械通气，肺再扩张时缓慢进行[4]。⑤2例患者病情危重，心肺代偿功能差，术毕呼吸功能早期很难恢复，所以术毕入ICU逐渐试脱机。例2病人术后已出现脑缺氧脑水肿的症状，此类病人注意心脑肾等重要脏器并发症。⑥术后1周内引流较多，密切观察，及时处理。

【参考文献】
  　1 陈锋，刘勇，张宗泽，等.开胸术病人不同参数单肺通气的效果[J].中华麻醉学杂志，2006，26(9):795797

　　2 Cooper JD.Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung[J].Ann Thorac Surg，1994，57:10381039

　　3 陈建平，郭政，陈丽.肺减容手术的麻醉探讨(附3例报告)[J].山西医科大学学报，1999，30(4):344345

　　4 徐美英，于布为.重症肺气肿患者行肺减容手术的麻醉管理[M].国外医学麻醉与复苏分册，1998，19(5)：293