穴位注射治疗慢性乙型病毒性肝炎研究进展

作者：张磊 施维群    作者单位：浙江中医药大学 杭州 310053；浙江中医药大学附属第二医院

【关键词】  慢性乙型病毒性肝炎 穴位注射 综述

　　病毒性肝炎是一种严重危害人类健康的常见病，其中乙型肝炎占绝大多数。我国是乙型肝炎的高发区，其中25％～40％可发展为慢性乙型肝炎，部分患者可进展为肝硬化甚至演变为肝癌。目前慢性乙型肝炎患者2000万人，每年有30万人死于与HBV相关的肝病，其中有18万人死于肝癌。由于其病毒难以彻底清除，且病程长、病情复杂、治疗难度大[1]，因此，阻止慢性乙型肝炎进一步发展、防止病情恶化成为治疗慢性乙型肝炎的主要手段和策略。

　　1  中医对慢性乙型肝炎的认识

　　1.1  古代中医的认识

　　中国古代医籍中没有慢性乙型肝炎的病名，而相关病证有“黄疸”、“胁痛”、“虚劳”、“鼓胀”等。其中临床症状如口干、口苦、小便黄赤、胁肋胀痛、纳呆腹胀等描述与上述诸证相似。此类疾病的发生发展，疫毒、湿热等外部条件必不可少，但《内经》说“邪之所凑，其气必虚。”薛生白《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”则为最主要的内在因素。正如陈复正《幼幼集成》所说：“脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄。惟其脾虚不运，湿热乘之”。只有在正气虚弱的情况下人体才会因湿热、疫毒之邪而致病。

　　1.2  现代中医的认识

　　现代中医在中医文献研究的基础上引入了西医的病毒学及免疫学概念，进一步发展了中医学中“邪毒”的论述，将慢性乙型肝炎命名为“肝著（着）”、“肝瘟”等，认为此病是在正气虚弱或脾虚不运时外感湿热之邪、疫毒着之而发，又因误治、失治导致湿热余邪不尽,正气虚衰,使病情缠绵久日不愈。其病位虽在肝，但以中州为先，累及脾肾[2]。为探讨治疗策略，依据上述病因病机，学者及临床医者将慢性乙型肝炎分为肝郁脾虚、肝肾阴虚、湿热蕴结、脾肾阳虚、瘀血阻络、肝胆湿热、气滞血瘀、肝气郁结、脾肾阳虚等十几种证型，在1992年被规范为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五类证型[3]。这些证型客观地包含了正虚与邪实两个方面：正虚指脾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚，邪实包括湿热内蕴、肝郁气滞、瘀血内阻。另有痰湿与瘀血交阻，痰瘀互结的观点，更有“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”之说[4]，虽为少数，但治疗大法雷同。

　　1.3  慢性乙型肝炎的中医治疗

　　“正气存内，邪不可干”的理论，为治疗慢性乙型肝炎的“扶助人体正气，祛除邪气，调理肝、脾、肾的同时注重调理气血，活血化瘀”等治则奠定基础。包括中草药在内的一系列中医疗法如针灸、脐贴、穴位注射、物理照射等均以此为准。除口服中药煎剂和诸多的中成药以外，穴位注射治疗慢性乙型肝炎的临床及实验研究报道较多。研究证明，穴位注射在治疗慢乙肝方面具有增强人体正气，祛邪外出，清利湿热，活血化瘀，调节人体气血的作用，对于降低慢乙肝的治疗成本、提高疗效及缩短病程具有一定的经济和社会效益。

　　2  穴位注射在慢性乙型肝炎中的应用

　　穴位注射疗法是指在经络、腧穴内适量注射液体药物，进行防病治病的中医特色疗法。此法以经络学说为指导，将经络、腧穴与各种药物有机结合起来，以大幅提升临床疗效。针刺和药物结合直接刺激经络穴位，能发挥穴位本身扶正固本、祛邪却病、调节气血的作用。而经穴位注射后，随着药物在穴位存留的时间延长、加之穴位的放大作用，其效能亦有所增加，药物沿经络循行以疏通经气，直达相应的脏腑器官病所，充分发挥穴位和药物的共同治疗作用。目前，应用相关药物穴位注射治疗慢性乙型肝炎取得了一定的成果。

　　2.1  常用穴位

　　穴位注射疗法一般选用具有扶正祛邪、清利湿热、疏肝理气、活血化瘀、调节气血等功效的穴位，针刺穴位时一般以得气为要，临床及实验研究较多的穴位有足三里、三阴交。

　　2.1.1  足三里

　　足三里是足阳明胃经常用的主要穴位，有“肚腹三里留”之说。足三里有健脾、消除腹胀、助健运、调气血、活络止痛等作用，穴位注射足三里的药物用量相对可大些，一般以0.5～1ml为多，也可根据药物浓度予以适当调整。孔胜利等[5]认为，足三里有扶正培元、抗病祛邪之功；可补脾胃、益气血、扶正祛邪，是回阳强壮要穴[6]。张健等[7]则强调足三里能驱湿散寒，使中焦运化正常，健运脾胃，扶正固源，有增强机体免疫力、改善消化功能的作用；沈秀兰等[8]依据足三里为胃经合穴的理论，通过五行学说中补土抑木法来疏肝健脾益气，从而增强机体免疫功能，使其成为保健之要穴。苏婷婷[9]指出，作为足阳明胃经之穴，其调整脾胃、和肠消滞、清热化湿、降逆利气、扶正培元作用不可小视。江一平等[10]认为，足三里还有疏肝利胆的作用。徐乾[11]应用复方丹参注射液注射足三里，既体现足三里补脾胃、益气血、回阳强壮、扶正祛邪的功能，又与丹参活血化瘀、抗肝纤维化的作用相得益彰。张颖等[12]采用胸腺肽a1穴位注射足三里，观察对慢性乙型肝炎患者免疫功能的调节作用，发现其能显著提高患者的细胞免疫功能；周爱玲[13则取足三里健运脾胃、和肝利胆、活血化瘀的功效，加用苦参素，增强抗乙肝病毒作用,并阻断肝细胞凋亡、稳定细胞膜、清除自由基、保护肝细胞，调节免疫功能及防治肝纤维化等作用。足三里穴位注射黄芪注射液的研究为最多，籍黄芪的助卫固表、升阳益气的作用，充分发挥足三里健脾和胃、理气化痰之功，不但提高慢性乙型肝炎的治疗效果，还缩短了治疗的疗程[14]。

　　2.1.2  三阴交
 
　　三阴交是足太阴脾经的腧穴，为足太阴、厥阴、少阴之会，为三阴之会。三阴交具有清利湿热、健脾利湿、调理下焦的作用。三阴交调理脾肾而祛湿利尿[7]，调补肝肾、疏肝理气、活血化瘀[10]，甚至导湿下行 [15]。范江勇等[16]用胸腺肽a1注射三阴交后，其化气行水、补益肝肾之功效增强了细胞的免疫功能，增加了IFNα、IFNγ和其它细胞因子的生成，提高了慢性乙型肝炎的疗效。唐荣国[17]对苦参素穴位注射三阴交，从针刺经络穴位和药物两方面颇加好评,认为三阴交既具有健脾和胃、养肝益肾之功，又能调节机体免疫功能,抑制病毒复制,减轻肝脏炎症,促进肝细胞修复和再生。王昕耀等[18]在中药黄芪针补气升阳、益卫固表、促进机体免疫活性、抑制病毒复制的基础上，观察了三阴交调节肝、脾、肾功能，提高人体免疫功能的相互协同功能，既治其标，更治其本。
   
　　其它穴位如肝俞、脾俞、肾俞等均有一定的疏肝解郁、健脾补肾作用，但穴位注射中穴位和药物共同作用的结果却大同小异。值得指出的是，三阴交穴的疼痛及肝俞、脾俞、肾俞的注射安全是医者所顾及的问题之一。

　　2.2  穴位注射药物

　　慢性乙型肝炎穴位注射的药物既有根据中医药原理进行选用的，如具有扶助正气、祛除邪气、补益肝肾、健脾利湿、调理气血、活血化瘀的黄芪注射液、苦参注射液、丹参注射液等中药制剂，也有根据西医药理所选的如胸腺肽等免疫调节剂。

　　2.2.1  益气扶正药物

　　黄芪为豆科植物，是中药补益药中的补气药，具补中益气、利水消肿及托毒生肌等作用。黄芪注射液是从黄芪中提取有效成分精制而成，其在心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢、免疫调节、抗病毒等方面均有良好的作用，目前临床应用十分广泛。刘建平[14]用黄芪注射液发挥其助卫固表、升阳益气的作用；谷廷刚等[19]也认为，其可益气养元，养心通脉，扶正祛邪，健脾利湿，改善供血，促进损伤的肝细胞恢复，抗病毒和调节免疫功能；张爱玲等[20]观察到黄芪注射液具健脾益气，运化水湿，扶正养元，养心通脉，去旧生新作用；阮永队等[21]对于黄芪注射液促进机体免疫活性、促进干扰素诱生、抑制病毒复制等持肯定态度。

　　2.2.2  清热利湿药物

　　苦参素注射液是从中药苦参或苦豆子中提取的生物碱，氧化苦参碱即苦参素纯度达98％以上。苦参味苦，性寒，有清热燥湿、杀虫利尿等作用。《神农本草经》说苦参：“主心腹气结，癥瘕积聚，黄疸，尿有余沥，逐水。”基础研究证实，苦参素有改善肝细胞炎症、减少肝细胞凋亡、调节免疫、抗病毒及防治肝纤维化作用。不少医家则选取苦参素注射液来注射足三里及三阴交。王俊学[22]认为，苦参素的抗炎、抗病毒、抗肿瘤、免疫调节、保护肝细胞、阻断肝细胞凋亡、稳定细胞膜、利胆及防治肝纤维化等作用无法替代，降低转氨酶和血清胆红素作用显著[23]，然而，其药物剂量的选择需进一步探讨。

　　肝炎灵针是由中药山豆根有效成分提取物组成，主要成分为苦参碱，具有清热解毒、软坚等作用，可提高细胞免疫功能，对HBV有抑制作用，通常采用肌肉注射治疗。韩扬等[24]临床研究表明，肝炎灵穴位注射可以充分发挥甚至放大肝炎灵的药效，调节机体免疫功能，打破患者的免疫耐受状态，促进肝细胞的修复和再生，增强机体清除乙肝病毒。周现武等[25]穴位注射肝炎灵后发现其可改善免疫功能、肝脏微循环、血液流变学，对肝细胞有保护及免疫调节作用，且针对慢性乙型肝炎的“血瘀”病机而设，因此收到良好效果。其还具有治疗费用低廉、副作用小的特点，有较广泛应用前景[25]。

　　2.2.3  活血化瘀药物

　　丹参及川芎具有祛瘀止痛、活血行气通经等功效，是常用的活血化瘀中药。丹参及川芎嗪注射液均具有养血活血破瘀、改善肝脏微循环、保护肝细胞、抗脂质过氧化损伤、抑制储脂细胞及抗肝纤维化的作用[26]。这是许多医家选其治疗慢性乙型肝炎的直接因素。

　　现代研究认为，丹参能改善肝脏微循环，促进肝细胞修复，调节免疫，抗纤维化，回缩肝脾等功效。李天煜等[27]认为丹参能减轻肝细胞坏死和炎症，促进肝细胞再生，降低ALT及甘油三酯，抑制肝纤维增生，有益于慢性乙型肝炎的临床治疗。而有的医家则取川芎活血行气，改善肝脏微循环，增加肝血流量，使肝细胞得以濡养，抗脂质过氧化损伤、抑制储脂细胞及抗肝纤维化的作用，认为其有保护肝细胞，减轻肝损伤，促使肝功恢复的能力，通过足三里穴位注射更能扶正祛邪，增强机体免疫力，调节消化液分泌的作用[28]。

　　2.2.4  西 药

　　胸腺肽是一种生物反应调节因子，胸腺肽激活NK细胞的活性，对人体外周血T细胞增殖有刺激作用，促进其分化、成熟为具有免疫功能的T细胞，改善免疫紊乱状态，并纠正矫枉过正的免疫反应,减轻免疫损伤，还具有保护肝功能的作用[29～31]。研究结果表明，足三里穴位注射胸腺肽α1 后，可以通过穴位的放大作用，进一步提高药物的治疗作用，并协同改善乙型肝炎患者紊乱的免疫功能,明显提高慢乙肝患者的细胞免疫功能[32]，这类似于中医的扶助正气，以扶正祛邪。

　　穴位注射药物还有三七注射液、当归注射液、灯盏细辛注射液等血管活性药物。它们在抑制肝星状细胞方面颇有建树，对体内的各类细胞因子的调整发挥作用。因此，它们的扶正祛邪作用是基于活血化瘀功能的，且在临床治疗中，以静脉注射为多，故少见于慢乙肝穴位注射治疗的相关文献报道。

　　值得指出的是，慢性乙型肝炎穴位注射治疗，充分发挥了药物和经穴两者的协同作用，既治其标又治其本。对调节人体自身免疫，增强对乙肝病毒的免疫应答，促进肝功能恢复，改善和减轻肝脏炎症有一定的疗效。但由于缺乏多中心、大样本研究的资料，缺乏循证医学的证据，不易总结和扩大验证，况且作为中医的特色疗法之一，临床症状的改善观察不多，治疗结果差异较大[31，32]，需要进一步深入研究。

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