开胸术后预防下肢深静脉血栓形成的护理干预

作者：张红梅，王雪峰，刘春莲，孔丽珍    作者单位：032200，山西省汾阳医院

【关键词】  下肢深静脉血栓；开胸手术；体位；活动；护理干预

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍［1］，是术后常见并发症之一。国外报道其发生率达30%～50%，我国仅2.6%［2］。由于开胸手术是在全身麻醉甚至在体外循环下进行，手术创伤大，卧床时间长，中老年病人所占比例大，基础疾病多，手术后可引起一系列病理、生理变化，而且病人因术后留置多条管道、不敢翻身、体力不足及伤口疼痛以致不愿意主动活动，最易并发DVT。DVT如果治疗不及时或护理不当，可发生致命的肺栓塞，故开胸术后早期预防、实施护理干预十分重要。本组156例开胸术后病人均采取有效预防措施，取得了满意效果。现介绍如下。

　　1  临床资料
   
　　156例病人中，男103例，女53例；年龄40岁～74岁，平均56岁；为食管癌根治术后、肺叶或全肺切除术后、瓣膜置换术后、冠状动脉旁路移植术后、纵隔肿瘤切除术后；其中16例合并高血压病史10年，7例合并糖尿病史3年～5年；术前积极治疗原发病，控制生理指标在正常范围内择期手术，5例冠心病史7年～10年，2例脑梗死病史5年。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  术前评估

　　术前对病人DVT进行评估，对易引起DVT高危人群（长期卧床、肥胖、高龄、下肢外伤史、合并心脑血管疾病、糖尿病等）进行评估，有助于及时了解病情变化，做好术前宣教，同时做好心理护理，使得病人消除恐惧，积极配合，预防术后发生DVT［3］。

　　2.1.2  针对DVT病因采取预防措施

　　DVT病因为静脉血流缓慢、血液高凝状态及静脉内膜的损伤，前两者为主要原因［4］，故术前要针对DVT病因采取预防措施。本组病例中对于高龄、合并心脑血管疾病等高危人群，遵医嘱使用活血或抗凝药物，使用此类药增加出血的危险性，因此要加强观察生命体征变化，做好凝血功能测定。

　　2.1.3  长期输液者护理

　　对长期输液者应尽量避免下肢输液，保护其静脉；避免在同一静脉处反复穿刺，并且持续输注不应超过48 h［5］。应严格掌握输入药物的性质，对血管壁有刺激性的药物要给予稀释，避免药液外渗，除非必要，不宜加压输液，液体输入不畅不可挤压，以免损伤静脉内膜，要保护血管壁的完整性［6］。
　　
　　2.1.4  其他

　　嘱病人禁烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  体位

　　开胸手术的病人均在全身麻醉，甚至体外循环下进行，术后待麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位，尤其是DVT高危人群，要抬高双下肢20°～30°，以促进血液回流。对冠状动脉旁路移植术后的病人大隐静脉的患肢要抬高并用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，以便血液回流，但松紧度要适宜，以减轻肢体肿胀和疼痛。

　　2.2.2  保暖

　　开胸手术的病人，由于手术暴露时间长，术后可能出现体温不升现象，术后要给病人适当保暖，可改善局部血流，切忌直接给予热敷或冷敷患肢，以防肢体耗氧量增加或组织缺氧［5］，影响肢体血液循环。

　　2.2.3  病情观察

　　开胸手术的病人手术创伤大，而且术前紧张、焦虑、术中麻醉甚至体外循环的影响，再加之是DVT高危人群，故术后应持续心电监护，密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、四肢活动度、桡动脉、足背动脉搏动情况及末梢皮肤温度、色泽，并注意凝血酶原时间、红细胞比容变化，胸部及其大隐静脉侧肢体伤口有无渗血等情况。
   
　　熟练掌握栓塞发生的症状和体征，运用“6P”评估法对术后病人腿部进行评估，即评估病人有无腿部疼痛、苍白、麻醉、变冷、感觉异常、无脉搏，当这些症状出现时提示病人DVT形成，必须尽快采取措施。当病人出现呼吸困难、胸痛、血压、血氧饱和度下降，说明栓子脱落，形成肺栓塞，应尽快实行溶栓治疗［6］。本组病例无一例发生DVT。

　　2.2.4  活动

　　开胸术后的病人由于留置的各类管道多，加之伤口疼痛，所以病人往往不愿意主动活动。但为了疾病的康复，要向病人解释早期活动的重要性，给予心理疏导，并指导从术后1 d开始，虽然是卧床休息，但可以做深呼吸、有效咳嗽、被动活动四肢、下肢抬高训练，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动［7］，减少静脉血淤滞，有助于预防DVT；术后2 d～3 d，可床上坐起叩背，主动活动四肢；术后4 d～5 d，床边站立5 min，每天3次；术后6 d～7 d，下床扶床活动，每天2次，循序渐进，逐渐增加活动量［8］。

　　2.2.5  应用抗凝药物护理

　　对术后应用抗凝药物治疗病人，应了解其药物的作用，观察有无自发性出血，静脉注药避免在患肢行静脉穿刺。

　　2.2.6  预防感染

　　冠状动脉旁路移植术取大隐静脉的患肢局部敷料要保持干燥，避免受压，影响血液回流，保持床单干净平整，同时应用抗生素预防感染。

　　2.2.7  饮食护理

　　给予低盐、低脂、富含维生素、高蛋白食物，保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流［9,10］。

　　3  小结

　　开胸术后的病人常常将注意力集中于手术部位及原发病，从而缺乏DVT主诉，即使病人有下肢不适主诉，也有可能被忽视，特别是冠状动脉旁路移植术后的病人往往被认为是手术创伤反应，所以要强化风险意识教育，尤其对DVT高危人群要提高警惕性。此外，开胸手术创伤大，病人术前、术后均有不同的顾虑，要针对不同手术方式的病人做好心理护理，帮助实施合理的康复训练，包括心理调整、健康教育、运动程序等，这样对预防术后并发症、恢复健康起积极的作用。

【参考文献】
  　 ［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006：354.

　　［2］黎介寿，围手术期处理学［M］.北京：人民军医出版社，1993：629630.

　　［3］吴雪梅，樊丽梅.开胸术后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理［J］.护理研究，2008，22（8C）：21992200.

　　［4］石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1992：948949.

　　［5］童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理［J］.实用护理杂志，1997，13（12）：637.

　　［6］王凤英.护理干预在预防下肢深静脉血栓形成中的应用［J］.护理研究，2006，20（4C）：10811082.

　　［7］陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对于下肢静脉回流的影响［J］.中华骨科杂志，2001，21（3）：145.

　　［8］梁继娟，诸蕊玉，张志兰，早期康复训练对冠状动脉旁路移植术后病人生存质量的影响［J］.护理研究，2006，20（5B）：1262.

　　［9］程凌燕，耿莉华.骨科围手术下肢深静脉血栓形成的预防及护理进展［J］.护理研究，2004，18（12A）：2086.

　　［10］冯娴，韩轶梅.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的循证护理［J］.家庭护士，2007，5（11C）：48.