18例房间隔缺损重度肺动脉高压患者右心导管分析

作者：姚艺，沈群山，张刚成，柳梅，程玉梅    作者单位：武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022

【摘要】  目的:通过右心导管法(RHC)对重度肺动脉高压的房间隔缺损（ASD）患者的手术指征提供指导。方法:对18例ASD重度肺动脉高压患者术前用右心导管法进行检测，并与多普勒超声心动图法测定结果进行比较，判断有无手术指征。结果：全部病例术后复诊效果均良好。结论:右心导管检查能指导该类患者确定手术适应证。

【关键词】  房间隔缺损并重度肺动脉高压 右心导管 手术指征

　　Right Heart Catheterization Analysis of 18 Patients with Atrial Septal Defect Associated Severe Pulmonary Hypertension

　　YAO Yi，SHEN Qunshan，ZHANG Gangcheng，LIU Mei,CHENG Yumei

　　(Wuhan Yazhou Heart Hospital，Wuhan,Hubei 430022,China)

　　Abstract：Objective To evaluate the surgical indicatio by right heart catheterization ( RHC) in patients with ASD associated severe pulmonary hypertension.Methods 18 patients with ASD associated severe pulmonary hypertension were studied by right heart catheterization ( RHC) and Doppler echocardiogrphy，respectively，and their results were compared. Results After operation the effect of all cases were good.Conclusion RHC is a reliable and accurate technique for evaluate the surgical indicatio in patients with ASD associated severe pulmonary hypertension.

　　Key words: ASD associated severe pulmonary hypertension; Right heart eatheterization;Surgical indicatio

　　对于房间隔缺损（ASD），部分医生尚认为它不可能出现阻力型肺动脉高压（PH），但临床上仍会遇到发展到静息下紫绀的患者。如患者术后肺动脉高压不能下降到正常，则为外科手术的禁忌。本文对18例ASD并重度肺动脉高压患者右心导管结果进行分析，比较两种方法所测定的肺动脉压的相关性，并结合RHC其他指标，判断有无手术指征。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我科2007年至今收治18例ASD并重度肺动脉高压患者，男性3例，女性15例；年龄20岁～58岁。房缺分型：中央型8例，混合型8例，下腔型1例，多发缺损1例，缺损口径1.9 cm～5.2 cm。均经多普勒超声心动法诊断为重度肺动脉高压，肺动脉收缩压（PASP或Pp）≥ 70 mmHg［1］。可见肉眼紫绀3例，股动脉血气结果1例为67％，其余17例在90.7%～98.5％间。

　　1.2  方法  多普勒超声心动图法：在右心导管前3个月以内做该项检查，彩色多普勒显示最大三尖瓣流束，测量三尖瓣最大返流速度，根据简化柏努力方程计算三尖瓣跨瓣压(ΔP)，ΔP =4v2，(v为三尖瓣最大返流速度) ；三尖瓣跨瓣压 + 右房压＝PASP，右心房压则根据三尖瓣返流的轻、中、重度，分别估测为5  mmHg、10  mmHg、15 mmHg。右心导管法：患者平卧，采用利多卡因局部麻醉。术者以seldinger法穿刺股静脉，送入5F 端孔导管，经股静脉、下腔静脉，入右心房，至上腔静脉，再退回右房，到下腔静脉取血。导管返回右房，过三尖瓣经右心室，到肺动脉。在以上各部位取血样0.5 ml进行血氧分析，并用多导生理仪（spacelabs型号）记录肺动脉压力。肺静脉血氧饱和度按股动脉血是否饱和，取100％或95％。术中观察心率、心律、血压及经皮血氧饱和度的变化。根据结果计算出肺/体循环血流量之比（Qp/Qs）以及全肺动脉阻力（TVR）。对RHC法计算后TVR<800达因或<1 000达因单位，且Qp/Qs>1.50的肺动脉高压患者行手术治疗，观察术后3个月随诊效果。

　　1.3  统计学方法  全部数据以±s表示，组间分析应用t检验。采用SPSS 14.0 统计软件作直线相关性分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果
   
　　部分病例右心导管法除术中经过右室流出道时有一过性心律失常外，无其他并发症出现。
   
　　18例患者经右心导管法检查肺动脉收缩压（Pp）70 mmHg～127 mmHg，平均(96.4±28.7)mmHg，肺体循环血量之比为(2.29±1.03)；动脉血氧饱和度：63.6%～96.6％，平均(92.3±7.5)%。TVR：153达因～2640达因单位。
   
　　RHC与多普勒超声心动图法测量的PAPS值两者之间比较差异有显著性［分别为(96.4±28.7)mmHg和(76.2±23.2)mmHg］，P<0.05。多普勒超声心动图法估测PASP值比右心导管法平均低(20.0±5.5)mmHg。对多普勒超声心动图法与右心导管法测定的PASP值进行直线相关分析，结果显示两者呈正相关 ( r= 0.64，P< 0.01) 。对本文中所统计的患者进行追踪，14例经RHC法计算后TVR<800达因或<1000达因单位，Qp/Qs>1.50的患者进行了手术治疗，均痊愈出院，全部病例术后3个月复诊效果均良好。

　　3  讨论
   
　　房间隔缺损为先天性心脏病中常见病，由于其杂音的程度多较轻，疾病早期不易从临床体征进行估计。而因为经济、文化、医疗条件差等因素，导致一些患者就诊较晚，到成人后可发展为严重肺动脉高压。此时行手术，其并发症明显增多，手术风险明显增高。对于其程度的明确标准是病理资料：可将肺动脉高压分为6级［2］，3级以下的病变可以恢复，而肺血管病变达到4级，则手术效果不佳，甚至是禁忌，不同人甚至不同性别的肺血管反应性不一样，因此不能单纯从各类ASD缺损口径、年龄判断肺动脉高压程度。
   
　　目前大多医院确定肺动脉压力主要通过超声，它可以根据三尖瓣的返流压差做出肺动脉压力的半定量诊断，但也只有67%的准确度［3］。右心导管法作为有创性检查被誉为测量肺动脉压的“金标准”，目前检查费用进一步降低，以及介入技术日益成熟，并发症减少，促进其广泛应用。本文用多普勒超声心动图法与右心导管法测定PASP 数值，两者比较有明显的差异(P<0.05)，多普勒超声心动图法估测值较右心导管法低(20.0±5.5)mmHg，提示无创检查尚不能准确判断肺动脉高压程度。对于差异，考虑与患者的状态、药物的干预、是否麻醉、吸氧等有关［4］。虽然均为肺动脉高压，但计算出的TVR差异极大，RHC法较超声更能提供有意义的资料。对于此类患者的手术标准，Krowka曾作出总结［5］；其手术禁忌为以下5项：静息下出现紫绀、杵状指；心脏杂音强度极弱或消失；胸片显示肺部血管截断征；超声心动图示分流以右向左分流为主；吸氧后SaO2<90%，PaO2<60 mmHg。ASD患者本身杂音较弱，而是否紫绀存在主观干扰，因此对于不能轻易判断是否为手术禁忌的患者，应采取RHC法，检测其Pp、TVR、Qp/Qs等，并结合各医院条件和经验。如TVR条件允许，仍可以行手术治疗。术后加强心功能维护以及肺动脉压力监测及药物控制。

【参考文献】
  　 ［1］ 孔祥清,张智伟,称明龙,等.先天性心脏病介入治疗［M］.江苏：江苏科学技术出版社,2003：21.

　　［2］ 杨思源.小儿心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2005：495.

　　［3］ 高莹,崔大山,周维新,等.41例闭塞性肺动脉高压患者应用多普勒超声心动图法与右心导管法测定肺动脉压力的比较［J］.中国循环杂志,2004，19(3):216217.

　　［4］ 蔡志雄,蓝斌,陈平,等.先天性心脏病合并肺动脉高压患儿心导管与连续多普勒法测定对比分析［J］.广东医学,2006，27(1):7374.

　　［5］ Krowka MJ.Pulmonary hypertension：diagnostics and therapeutics ［J］.ayo Clin Proc,2000,75(6):625630.