5F指引导管在冠心病经桡动脉介入治疗中的应用

作者：　罗育坤　陈良龙　林朝贵　范林　董现锋　彭亚飞　郑行春　鄢晓平    作者单位：福建医科大学附属协和医院心内科，福建省冠心病研究所，福建 福州 350001；基金项目：福建省自然科学基金项目（编号：2006J0095）

【摘要】  目的：评价冠心病患者经桡动脉介入治疗中使用5F指引导管的可行性和安全性。方法：102例经桡动脉介入治疗的冠心病患者，按指引导管大小随机分为A组（6F指引导管，n=54）和B组(5F指引导管，n=48)，比较两组的手术成功率、穿刺部位相关并发症及住院期间心血管不良事件发生率。结果：A组的穿刺部位并发症高于B组（P<0.01）, 手术成功率及住院期间不良事件发生率两组无明显差别(P＞0.05)。结论：5F指引导管在冠心病经桡动脉介入治疗中减少穿刺部位相关并发症，是安全可行的。

【关键词】  导管插入术;桡动脉　血管成形术　经腔　经皮冠状动脉

　　Use of 5 French guiding catheter for percutaneous coronary intervention

　　LUO Yukun, CHEN Lianglong, LIN Chaogui, FAN Lin, DONG Xianfeng, PENG Yafei, ZHENG Xingchun, YAN Xiaoping

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(6):524

　　Abstract：Objective:To explore the security and feasibility of 5F guiding catheter for percutaneous coronary  intervention(PCI) by radial artery.Methods:A total of 102 patients underwent  PCI  by radial artery were randomly divided to  group A (treated with 6F guiding catheter, n=54) and  group B (treated with 5F guiding catheter, n=48) according to the size of guiding catheter.The success rate of operation, incidence of entry site complications and adverse cardiovascular events  in hospital major were compared between the two groups.Results:Higher incidence of entry site complications was documented in A group when compared with B group (P<0.01), there were no differences in the success rate of operation and major adverse cardiovascular events  in hospital(P>0.05).Conclusion:Percutaneous  coronary intervention  by radial artery with 5F guiding catheter reduces incidence of entry site complications, is safe and feasible.

　　Key words：Catheterization; Radial artery;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary
　
　　自1989年Campeau[1]首先报道经桡动脉行冠状动脉造影以来，经桡动脉介入治疗在欧亚及我国得以迅速发展，在许多介入中心已成为常规介入术式。随着科技的进步，5F指引导管使介入治疗微创化已变得愈加的可能。本研究根据我院部分经桡动脉冠脉介入治疗病例，比较5F和6F指引导管在经桡动脉冠状动脉介入治疗的手术成功率、穿刺部位并发症及住院期间不良事件发生率，来探讨5F指引导管在介入治疗中的安全性及可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本研究分析102例随机应用5F或6F指引导管经桡动脉行冠状动脉介入治疗的冠心病患者资料。按指引导管大小分为A组（6F指引导管，n=54）和B组(5F指引导管，n=48)。病例排除标准为：不能经桡动脉介入治疗者、急性心肌梗塞、心源性休克、需要使用4.0mm以上支架者、左主干病变、需要行球囊对吻的分叉病变、需要切割球囊和旋磨的病变。

　　1.2  手术方法

   　 常规选择右前臂桡骨茎突近心端1cm处作为穿刺点，1%利多卡因局麻，选用日本TERUMO公司桡动脉穿刺包，随机置入5F或6F动脉鞘。置鞘后常规经鞘管给予硝酸甘油200μg预防桡动脉痉挛，同时常规应用肝素。选用TEROMO 5F Judkins型或TIG冠状动脉造影导管先后行冠状动脉造影。随机选用美国Medtronic公司AVE 5F ZUMA2或6F指引导管，按常规进行介入治疗手术。支架置入后无残余狭窄、TIMI血流正常、无夹层形成和其他并发症者视为PCI成功。术后均即刻拔出动脉鞘管，穿刺部位以弹力绷带压迫止血，2h松绑一次，次日解除包扎。

　　1.3  随访观察

     本研究中我们观察手术成功率、局部穿刺并发症以及住院期间不良事件的发生率。

　　1.4  统计学处理
    
　　所有数据用SPSS11.5软件包进行统计学分析，计数资料用x2检验，计量资料分析采用非配对t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  研究人群的一般临床情况
   
　　如表1所示。两组冠心病危险因素和临床情况均无明显差别。表1  本研究人群临床基本情况（略）

　　2.2  研究人群的手术一般情况

    　见表2。两组的介入治疗部位无明显差别。A组有1例因导管支撑不足而换用大号指引导管（7F），B组有2例因导管支撑不足换用大号指引导管（6F），1例因血管扭曲严重换用大号指引导管（6F）。两组分别有48.1%和52.1%患者行直接支架置入。A组有1例仅行球囊扩张术，B组所有患者均行支架置入。A组的手术成功率高于B组手术成功率，但无显著差异。表2  手术一般情况（略）

　　2.3  穿刺相关并发症发生情况

 　   如表3所示。A组患者发生迷走反射1例，经阿托品和/或多巴胺处理后好转，B组没有发生迷走发射。A组有4例术后穿刺部位渗血需要重新包扎，而B组仅有1例因渗血需要重新包扎。A组有1例患者发生较严重的前臂血肿，经保守治疗后吸收，B组无前臂血肿发生。A组中有6例于拔除鞘管时感穿刺部位剧烈疼痛，B组病例拔鞘顺利，无明显疼痛发生。两组于住院期间均未发现桡动脉闭塞。综合所有发生并发症病例数，A组穿刺相关并发症发生率明显高于B组（P<0.01），见表3。 表3  穿刺相关并发症的发生情况（略）

　　2.4  住院期间不良事件发生率
  
　　两组于住院期间均没有再血管化、死亡和急性心肌梗塞的发生。两组均没有一过性脑缺血和中风的发生。
   
　　3  讨  论
      
　　 随着冠状动脉介入治疗的发展，越来越多的冠心病患者接受了经桡动脉介入治疗。5F指引导管的应用顺应了介入治疗微创化的趋势。国内外对5F指引导管在经桡动脉介入治疗中的应用报道得不多[2～5]。本研究比较了5F和6F指引导管在经桡动脉介入治疗中的可行性和安全性。
       
　　我们的研究表明，和6F指引导管相比，5F指引导管明显减少穿刺部位相关的并发症。这主要体现在减少拔鞘时的局部疼痛和减少术后出血并发症方面。绝大多数的桡动脉可以置入6F桡动脉鞘，但是由于桡动脉容易痉挛，部分患者拔鞘时的剧烈疼痛影响了介入治疗的舒适性。5F鞘管和指引导管可以减少对桡动脉的刺激，有效减少桡动脉痉挛和疼痛刺激，从而增加介入治疗舒适性。Gwon等[4]发现应用5F指引导管可以明显降低介入治疗的不适感，特别是对于身材矮小的女性患者，因为她们的桡动脉更小、更容易发生痉挛[6]，而5F桡动脉鞘和指引导管的使用，更是减少了出血并发症的发生。Dahm等[2]研究发现，不需要外科和输血处理的出血在5F指引导管组（1.1%）明显少于6F指引导管组（4.8%）。在我们的研究中，6F指引导管组有4例穿刺部位出血和1例前臂血肿的发生，而5F指引导管组只有1例穿刺部位出血的并发症。5F指引导管组出血并发症的减少，可能与血管穿刺口小，容易压迫止血有关。
   
　　选用合适的指引导管是PCI成功的关键。5F导管内径和外径较小，管腔较小和支撑力不足是其主要缺点。本研究中我们排除了一些需要较大内腔如对吻球囊和大支架（4.0mm以上）置入病例，一些可能需要特殊治疗器械的高危手术手术如左主干病变、急性心肌梗塞等也排除在外。事实上，随着器械的改进，一些原来不能用5F指引导管完成的手术已成为历史，如旋磨治疗术[7]。在我们的研究中，6F指引导管的手术成功率高于5F指引导管（98.1%∶89.6%），尽管两者没有统计学上的差别，但趋势还是明显的。主要原因是由于导管支撑力不足而换用大号的指引导管。对于不是特别复杂的冠脉病变，5F指引导管足以顺利完成介入治疗手术。此外，5F指引导管还可以通过适当深插来弥补支撑力的不足。李金龙等[8]报道应用5F指引导管深插技术治疗慢性闭塞病变，手术成功率和经股动脉治疗慢性闭塞病变无明显差别。但是对于开口慢性闭塞病变以及极度扭曲、钙化病变，可能还是需要换用大号指引导管来取得手术的成功。
   
　　最近，Grossman等[9]在一项多达10万人的研究中发现，和6F指引导管相比较，大号指引导管（7F和8F）明显增加了出血、穿刺部位并发症、住院期间主要心血管不良事件和死亡的发生。5F指引导管的应用是否能够更大程度减少这些并发症的发生，需要大规模的临床研究来加以明确。新近，Takeshita等[10]用一种新型的不需要外鞘的5F指引导管完成了两例慢性闭塞病变，由于不需要外鞘，血管的穿刺口更小，将更大程度降低穿刺部位相关的并发症。
   
　　在本研究中，我们还对患者住院期间主要心血管不良事件进行观察。研究显示，所有102例桡动脉介入治疗患者住院期间均无死亡和急性冠脉内事件和脑血管意外的发生，表明5F和6F指引导管介入治疗的安全性。

【参考文献】
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　　［4］Gwon HC, Doh JH, Choi JH,et al. A 5Fr catheter approach reduces patient discomfort during transradial coronary intervention compared with a 6Fr approach: a prospective randomized study［J］. J Interv Cardiol, 2006, 19(2):141-147.

　　［5］田军, 赵全明, Gille G. 应用5F引导导管经桡动脉行冠状动脉介入治疗［J］. 中华心血管病杂志, 2003, 31(8):578-580.

　　［6］Tian J, Zhao QM, Gille G.Using 5 French guiding catheters trans radial in percutaneous coronary intervention［J］. Chin J Cardiol, 2003, 31(8):578-580.

　　［7］Agostoni P,BiondiZoccai GG,de Benedictis ML,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and metaanalysis of randomized trials［J］.J Am Coll Cardiol,2004,44(2):349-356.

　　［8］Allouch M, Zhong YZ, Riddell JW,et al. Transradial coronary rotational atherectomy using 5-French guiding catheters［J］. Chin Med J (Engl), 2009, 122(11):1356-1358.

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　　［10］Li JL, Yin LH, Wang BS,et al. Percutaneous coronary intervention with a small luminal guiding catheter via radial artery for patients with chronic total occlusion［J］. Med J Qilu, 2007,22(5):380-385.

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　　［12］Kiemeneij F, Laarman GH, Odekerken D, et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study［J］. J Am Coll Cardiol, 1997, 29:1269-1275.

　　［13］Takeshita S, Saito S. Transradial coronary intervention using a novel 5-Fr sheathless guiding catheter［J］. Catheter Cardiovasc Interv, 2009 Apr 27. [Epub ahead of print]