永久心脏起搏器置入患者280例术后常见并发症分析

作者：安亚平    作者单位：550002 贵阳，贵州省人民医院心内科

【关键词】  永久心脏起搏器;并发症;起搏综合征

随着心脏起搏技术的不断发展和临床的广泛应用，起搏器的治疗已日臻成熟。心脏起搏作为一种有创性治疗方法，其并发症时有发生。如何减少起搏器并发症发生、提高起搏器疗效已越来越受到临床医师关注。笔者对280例永久起搏器置入术患者进行随访,将并发症的发生情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择我院2006 年12月—2009 年2月行心脏永久起搏器置入术的患者280例,其中男160 例,女120 例,年龄20～95(64±14)岁。280例患者中，发生起搏器并发症27例，总发生率9.6%。

　　1.2 起搏器类型 起搏器由美敦力、圣尤达、百多力、索林、Vitatron等公司生产，其中VVI 136台，VVIR 15台，VDD 2台，DDD 78台，DDDR 46台，CRT 2台，ICD 1台。根据中华医学会心脏起搏及电生理分会指南[1]进行起搏器置入术,随访观察其并发症发生情况。

　　1.3 并发症 囊袋血肿12例，发生在术后第2～5天，其中1 例因风心病心房颤动合并长RR间期,长期服用华法林,术前停用3 d 即置入VVI 起搏器，有4例术前没有停用阿司匹林，经严格消毒、局部抽吸积血，并予以抗生素抗炎、局部盐袋压迫或弹性绷带包扎等处理，于5～12 d消失，无1例感染。起搏器囊袋破溃或感染3例,其中囊袋破溃合并局部感染2 例，术中发现1例起搏器导线过于表浅,导致供血不良,局部脂肪液化,皮肤坏死、破溃，经积极抗炎，冲洗囊袋及更换起搏器位置后均治愈。术中发生室颤2例，经电除颤及心肺复苏成功后完成手术。电极脱位3例(其中微脱位1例，全脱位2例)，1例DDD患者术后第1天发现心室感知及起搏功能消失，X线胸片提示未见心室导线明显脱位，调高脉冲幅度及电压后仍未改善，考虑心室导线微脱位，给予重新安装;1例DDD患者术后当日过早活动术侧上肢，随后出现心室间歇起搏，胸片提示心室导线垂于心室腔内，考虑心室导线脱位，给予重新安装;1例DDD患者，术后第5天复查X线胸片发现心房导线位置较术中发生改变，考虑心房导线脱位，但经起搏器程控提示心房导线感知及起搏功能均正常，未予重新安装，随访期间起搏器工作正常。电极断裂1例，该患者术后2年再发晕厥，心电图未见心室起搏，X线胸片提示心室电极断裂，重新置入心室电极后治愈。术中发现气胸1例，经卧床、吸氧等处理1周后气胸完全吸收。起搏综合征5例，均为VVI起搏方式，多表现为头晕、心悸、胸闷、乏力、水肿等，未见低血压现象。

　　1.4 处理与结果 依据并发症发生原因不同，采用相应处理措施：术前停用抗凝药，术中彻底止血，加强无菌操作，起搏器固定可靠等积极有效处理，患者均预后良好。

　　2 讨 论

　　人工心脏起搏器安置是一项有创性治疗技术，由此产生的并发症亦相伴而生,各种并发症发生率与起搏器种类、电极类型、电极置入方式和起搏方式的选择及术者的技术熟练程度、术后是否进行充分的临床随访和合理地程控起搏参数有关。

　　囊袋血肿与术中止血不彻底，组织损伤严重，没有消灭死腔，术前没有停用阿司匹林及抗凝药等有关[2]。在起搏器置入术后,如发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀饱满,有波动感,应怀疑有血肿形成,一般病例则可以行沙袋压迫、绷带加压包扎、紫外线照射、或注射器抽吸等治疗,均可取得良好的效果[3]。对局部处理不能有效止血的患者应尽早打开囊袋,在直视下止血。为了预防出血的发生，术前应查凝血机制及停用抗凝、抗血小板药物3 d;术中操作需止血彻底，制备好囊袋后放入无菌纱布填塞止血，经锁骨下静脉作为入路,缝扎电极导线在锁骨下部位;置入起搏器前外翻囊袋观察有无活动性出血，确保无出血后再关闭囊袋;术后局部使用盐袋压迫6～12 h，严密观察伤口渗血、渗液情况。

　　囊袋感染与置入术的无菌操作,手术时间长短,起搏器大小,植入部位等均有关系[4]。对血肿的处理不彻底更易继发感染。除严格无菌操作,缩短手术时间外,还应重视对血肿的处理。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换起搏器位置埋藏。囊袋破溃处理囊袋与感染相同。

　　心律失常多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。本组中2例在术中发生室颤患者术前均使用异丙肾上腺素，因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素;术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤。

　　电极脱位分为全脱位和微脱位，考虑其主要的原因是患者心脏结构改变、术中电极张力不当、患者术后不正确的活动或体位改变等有关[5]。为预防电极脱位，安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下，要求电极导线皮下固定需牢靠，术中应予以电极适当的张力。术后强调平卧1～3 d，术侧肢体制动，减少电极脱位发生。但即使固定良好,在电极导线与心肌未形成包裹之前,如上臂活动过大超过90°,也有脱位的可能,因此在随访时要告知患者术后应注意。本组中电极断裂发生在经锁骨下静脉穿刺径路置入心室电极，发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关，应更换新电极。

　　气胸系由穿刺锁骨下静脉时损伤胸膜引起。要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者应避免剧烈咳嗽，可大大降低穿刺并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断,视病情需要可保守或行胸腔闭式引流等处理。

　　起搏器综合征的症状和体征为非特异性，其主要原因为起搏房室激动顺序异常、室房逆传、二尖瓣返流等。最初见于VVI起搏的患者，后来发现只要存在房室分离，任何起搏模式都可能发生，可通过调整起搏器工作状态,减慢起搏频率,尽可能自身房室顺序收缩，以及适当的药物治疗，症状可以缓解[6]。

　　综上所述，起搏器引起的并发症已越来越受到重视。因此，术前认真准备，术中规范操作，术后严格管理，重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教，早期发现、及时处理各种并发症，可降低起搏器并发症的发生率，避免严重不良后果。

【参考文献】
  　 1 中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组.心脏起搏器临床工作指南[J].中华心律失常学杂志,1998,2(3):217.

　　2 陈晓于,吴小玲,陈建英,等.不同年龄患者人工心脏起搏术后的临床效果及并发症比较[J].中国基层医药,2007,14(4):610612.

　　3 曹万才,王可富,周聊生,等.老年患者起搏器囊袋血肿 14 例临床分析[J].疑难病杂志,2007,6 (6):171172.

　　4 鲁洁,陈柯萍.起搏系统感染的病因及防治[J].中华心律失常学杂志，2005,9 (5):392394.

　　5 邹彤,王志蕾,佟佳宾,等.心脏起搏器电极脱位原因的初步探讨[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(6):411413.

　　6 张澍,黄从新,黄德嘉.心电生理及心脏起搏专科医师培训教材[M].北京：人民卫生出版社，2008：557558.