降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染的临床应用

作者：张宝民 孙 艳 徐继来 潘利平　    作者单位：222042 连云港市第一人民医院东方医院ICU

【摘要】  目的 使用降阶梯方案治疗重症监护病房(ICU)重症获得性下呼吸道感染，评价其疗效。 方法 选取2005年1月1日-2007年12月31日，我院ICU重症获得性下呼吸道感染患者46例，随机分为传统治疗组和降阶梯治疗组，传统治疗组以头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星为经验性治疗方案;降阶梯治疗组以亚胺培南/西司他丁+去甲万古霉素作为经验性治疗方案，比较两组患者的初始治疗恰当率、感染控制率和感染控制所需时间等指标。 结果 降阶梯治疗组和传统治疗组的初始治疗恰当率为73.91% vs 52.17%，P<0.01，治疗有效率82.61% vs 47.83%，P<0.05，感染控制所需的天数为7.3±2.8 vs 13.4±4.3，P<0.05。 结论 对于ICU重症获得性下呼吸道感染使用降阶梯治疗可获得较好疗效。且亚按培南/西司他丁+去甲万古霉素作为重症获得性下呼吸道感染起始经验性用药，可防止病情迅速恶化，随后根据病原学及临床效果换用针对性抗菌药物的降阶梯疗法有其合理性。

【关键词】  降阶梯治疗;ICU;重症获得性下呼吸道感染

De-escalation therapy of severe lower airway infection and its clinical use in ICU

　　Zhang Baomin，Sun Yan，Xu Jilai，et al

　　ICU，the East hospital of First People′s Hospital，Lianyungang 222042

　　[Abstract] Objective To use de-escalation therapy for the severe lower airway infection in the ICU，and estimate the curative effect. Methods Selected 46 patients of severe lower airway infection from Janurary 1st 2005 to December 31st 2007，randomly divided into two groups，traditional group and de-escalation group.In traditional group Cefoperazone Sodium with Sulbactam + Amikacin and Piperacillin Sodium with Tazobactam + levofloxacin were given as empirically therapy，while in de-escalation group Imipenem with Cilastatin + Norvancomycin were specially given as empirically therapy. To compare their adequate rate of initial therapy，infection controlled rate and the days from the treatment beginning to the infection controlled. Results Between de-escalation group and traditional group，the adequate rate of initial therapy was 73.91% vs 52.17%，respectively，P<0.01. The infection controlled rate was 82.61% vs 47.83%，respectively，P<0.05. The days from the treatment beginning to the infection controlled was 7.3±2.8 vs 13.4±4.3，respectively，P<0.05. In de-escalation group, the clinical effect of Imipenem with Cilastatin was actually the best. Conclusions Using de-escalation therapy in ICU for severe lower airway infection would have better curative effect. Imipenem with Cilastatin could be of first choice to prevent disease worse and then it's reasonable to change the antibiotic by bacterial vaginosis and clinical effect.

　　[Key words] De-escalation therapy;ICU;Severe lower airway infection

　　重症获得性下呼吸道感染(severe lower airway infection，SLAI)以呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)最常见，是重症监护病房(ICU)内棘手问题，不适当的抗生素治疗(inappropriate antibiotic therapy，IAT)是决定患者预后最重要的独立危险因素。降阶梯治疗(de-escalation therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用广谱抗生素的经验性治疗;第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素[1]。现就我院近3年来重症获得性下呼吸道感染者，经降阶梯治疗获较好效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2005年1月1日-2007年12月31日入住我院ICU重症获得性下呼吸道感染患者共46例，其中男性29例，女性17例，年龄38~73岁，平均(54±13)岁;气管插管18例，气管切开28例;基础疾病：COPD 17例，脑血管病12例，颅脑外伤7例，高位颈椎损伤截瘫2例，恶性肿瘤6例，有机磷农药中毒2例;合并症：合并有糖尿病11例，冠心病9例。

　　1.2 诊断标准 重症获得性下呼吸道感染的诊断标准[2]：①合并休克;②合并多脏器损害;③炎性病变广泛，X线显示超过两个肺叶;④外周血白细胞总数≥20.0×109 L-1。符合上述一项以上即可诊断重症获得性下呼吸道感染。

　　1.3 方法 将患者随机分成传统治疗组和降阶梯治疗组实施经验性抗生素治疗方案，两组患者均在开始治疗前留取痰标本做细菌学检查和药物敏感实验。传统治疗组的抗生素治疗方案根据我科流行病学资料，选用加酶抑制剂的半合成青霉素或第三代头孢菌素基础上联合氟喹诺酮类(左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星);降阶梯治疗组初始经验治疗选择强效广谱抗生素，尽可能覆盖常见呼吸道感染致病菌，以亚胺培南/西司他丁(泰能)+去加万古霉素为首选;在初始治疗的72 h后(即获得细菌学检查结果和药敏实验结果时)，对照药敏结果统计两组初始治疗方案的恰当性，致病菌对所选抗生素敏感视为恰当，否则视为不恰当(包括中介)。培养结果如无G+球菌则停用万古霉素，出现真菌则加用抗真菌药物，首选氟康唑。同时依据药敏结果选择针对性抗生素治疗。

　　1.4 治疗结果判定标准 按照1993年卫生部药政局颁发的《抗生素临床研究指导原则》为标准：①痊愈：症状、体征、实验室检查和病原学4项恢复正常;②显效：病情明显好转，但上述4项有1项未完全恢复正常;③进步：用药后好转，但未达到显效标准;④无效：用药72 h后和(或)调整治疗后病情无明显好转或恶化。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。临床疗效判断终点为肺部感染控制，停用抗生素或患者死亡。

　　1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者一般情况 两组患者年龄、性别和基础疾病均无显著性差异，APACHE II评分传统治疗组22.8±7.3，降阶梯治疗组24.7±6.4，两组指标差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 药敏试验 在初始治疗72 h后，依据细菌学检查结果和药敏试验结果，两组初始经验性治疗方案的恰当比例，分别为降阶梯治疗组73.91%，传统治疗组52.17%，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.3 治疗结果 在降阶梯治疗组有19例患者最终感染得到控制，感染控制率为82.61%，其中12例患者在获得病原学和药敏资料后选用相对窄谱的抗生素。另4例因出现脓毒症休克、MODS最终死亡。在传统治疗组11例患者感染得到控制，感染控制率为47.83%，其中有5例患者依据药敏资料其抗生素重新上升为碳青酶烯类，两组感染控制率差异有统计学意义(P<0.05)。感染控制所需的时间降阶梯治疗组为(7.3±2.8) d，传统治疗组为(13.4±4.3) d，两组患者的治疗时间有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　降阶梯治疗是近年来较受关注的一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案[3]。为使危重病患者尽早得到最好的治疗，降阶梯治疗要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和革兰阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染;这样做的目的在于避免不恰当的抗生素治疗，导致高病死率和诱导更多耐药菌株的出现，也就是全面覆盖病原菌的治疗策略，此即为降阶梯治疗策略[4]。其着眼点在于：对严重致命性感染进行恰当地起始抗生素治疗，用广谱抗生素来确保所有可能的致病菌得以被“强力杀灭”[5]。降阶梯治疗是经验性救治重症获得性下呼吸道感染的比较新的方案[6]，它强调用药的早期性和及时性。同时该治疗策略也提出了在超广谱抗生素重拳猛击后，在获得细菌学和药物敏感性资料后如有可能尽早进入第2步治疗即改用“窄谱”的抗生素。

　　重症获得性下呼吸道感染是ICU最常见的获得性感染，同时由于ICU内患者都具有病情危重、复杂，常累及多个脏器;住院时间较长，伴有营养不良，免疫功能低下，侵入性检查治疗较多，而且多数患者存在反复使用多种广谱抗生素史，且COPD患者有多次住院史。同时ICU重症获得性下呼吸道感染绝大多数为多重耐药菌的感染。在临床上对此严重的感染患者，传统的抗生素治疗采取“逐代升级，分别袭击”的治疗方法，多年的临床抢救经验证实，这种治疗措施往往不能及时有效地控制感染，反而会使炎症进展，病情恶化[7]，导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能障碍(MODS)的发生，危及患者的生命。而且不恰当的抗生素治疗甚至会诱导更多的耐药菌株的出现，破坏微生态环境。由于病程的延长，病情加重，营养状况和机体免疫日益降低，此时即使更换强力抗菌药物治疗，也未必能改善预后和降低患者的病死率。目前更多研究认为[4，8]：碳青酶烯类抗菌药物如亚胺培南/西司他丁抗菌谱最广，可以杀灭院内顽固性感染细菌，具有良好的耐酶性，其5%的耐药率最低，使β-内酰胺环不被细菌产生的酶分解，同时亦不诱导耐药菌株出现[9]，此外，亚胺培南/西司他丁较其他β-内酰胺类抗菌药物有更突出的抗生素后效应，维持较长时间的最低抑制浓度(MIC)，对减少细菌内毒素损害更为有益。

　　根据降阶梯治疗策略，本文总结了我院ICU近年来细菌流行病学以及药敏学资料后确定的以头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星为传统治疗方案;亚胺培南/西司他丁+去甲万古霉素为经验性降阶梯治疗方案，而且确实以亚胺培南/西司他丁+去甲万古霉素方案取得了最佳疗效。本治疗组采用降阶梯治疗而简化方案12例次(52.17%)，均取得较好疗效。且经对比，降阶梯治疗组初始治疗的恰当率、治疗的有效率较高，患者感染控制所需天数最少。因此对ICU重症获得性下呼吸道感染患者早期经验性使用降阶梯治疗是十分必要和必须的。

　　然而，不是所有感染性疾病患者入住ICU时都适用降阶梯治疗，轻度感染患者就使用降阶梯治疗，不但疗效不佳，同时还会增加患者的医疗费用，而且更为严重的是“最好的抗生素”也会使细菌耐药，尤其诱导出多种耐药菌株。降阶梯治疗的适合人群[6，8]：①有抗生素治疗史，近期因感染住院治疗疗效不佳，而高度疑为耐药菌感染者;②入住重症ICU时APACHE II评分较高者。评分越高，疾病越严重。③入住重症ICU时即需要气管插管的重症CAP或重症HAP;④长期住院，有耐药菌产生的危险因素;⑤因重症肺炎伴器官功能不全或器官衰竭住院者;⑥VAP患者在机械通气7 d以上或15 d以内使用过抗生素，有产生耐药可能者;⑦老年人或合并有脓毒症、ARDS、多器官功能衰竭以及有休克表现者;⑧有产超广谱β-内酰胺酶或头孢菌素酶的G一杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌感染的高危人群。

　　重症获得性下呼吸道感染的治疗是一项复杂、艰巨的任务。通过本研究，我们认为对重症获得性下呼吸道感染患者，早期、准确估计其病人状况，及时实施抗生素降阶梯疗法，可以尽快控制重症感染的病情发展，避免引起细菌耐药和诱发真菌感染，降低了感染相关病死率，缩短住ICU时间、机械通气时间及住院费用，减轻患者的经济负担。降阶梯治疗是此类病人起始抗感染治疗的最佳选择，其效价比良好，值得在临床推广。

【参考文献】
  　 [1] Hoffken G，Niederman MS.Nosocomial pneumonia：the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU.Chest，2002，122(6)：2183-2196.

　　[2] 徐子平，刘晓民，于世寰，等.头孢吡肟和头孢他啶治疗重症获得性下呼吸道感染疗效比较.哈尔滨医科大学学报，2001，35(1)：41-43.

　　[3] 陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略.新医学，2002，33(7)：390-391.

　　[4] 王昆，王瑾，王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析.中华医院感染学杂志，2005，15(7)：805-807.

　　[5] 苏春燕，张宏伟，袁宝生.重症肺炎抗生素降阶梯疗法的疗效观察.临床肺科杂志，2007，12(7)：687-688.

　　[6] 张丽娟，阎锡新，田云霞，等.呼吸重症监护病房重症获得性下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗.国际呼吸杂志，2006，26(11)：817-821.

　　[7] 温海鸿，李庆忠.PICU中应用抗生素治疗新进展--降阶梯疗法.海南医学，2004，15(6)：105-106.

　　[8] 沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略.中国危重病急救医学，2002，14(8)：451-452.

　　[9] 林航，赖国祥.抗菌药物降阶梯疗法联合支气管肺泡灌洗术治疗急生脑卒中合并肺部感染疗效分析.中国实用内科杂志，2006，26(21)：1700-1702.