垂体脓肿经蝶窦手术后复发的相关因素分析

作者：李桂林 王任直 魏俊吉    作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科， 北京 100730

【摘要】  目的 总结垂体脓肿经蝶窦手术后复发的相关因素。 方法 回顾性分析经蝶窦手术治疗后3例复发垂体脓肿的临床资料。复发病人具有以下特点：①中年女性。②有免疫系统相关疾病史。③临床表现为明显的性腺、肾上腺和甲状腺功能低下，ACTH＜10 pg/ml，24 h尿游离皮质醇＜0.2 μg，PRL＜20 ng/ml，MRI示明确的垂体柄受压；提示垂体脓肿广泛累及腺垂体，皮质醇功能低下。④蝶窦气化不好，鞍底骨质较厚。 结果 复发垂体脓肿的病理均为纤维结缔组织，呈重度急慢性炎症；末次手术后随访1~3年，未再复发。 结论 中年女性、有免疫系统相关疾病史、全垂体功能低下、蝶窦气化不好者，垂体脓肿经蝶窦术后容易复发。

【关键词】  垂体脓肿 复发 危险因素

    Analysis of high risk factors related to recurrence of pituitary abscess after transsphenoidal surgery

    LI Guilin, WANG Renzhi, WEI Junji, et al

    Department of Neurosurgery, Peking Union Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College,

    Beijing 100730, China

    Abstract: Objective To analyze the high risk factors related to recurrence of pituitary abscess after transsphenoidal surgery. Methods Three recurrence cases of 16 pituitary abscesses operated via sphenoid sinus were analyzed retrospectively. Results Patients recurred had below clinical features: ①middle-age female; ② with history of immunological diseases; ③ obvious hypofunction of sexual-adrenal-thyroid axis: ACTH was less than 10 pg/ml, urine free corticoid less than 0.2μg per 24 hours, PRL less than 20 ng/ml; MRI showed definite compression on pituitary stalk, suggesting that pituitary abscess involved in the adenohypophysis widely, and having cortical hypofunction; ④ with a bony sphenoidal sinus. Conclusion High risk factors for frequent recurrence of pituitary abscess after transsphenoidal surgery include middle-age female, history of immune system diseases, hypofunction of sexual-adrenal-thyroid axis and bony sphenoid sinus.

    Key words: pituitary abscess; recurrence; risk factors 垂体脓肿临床较少见，部分垂体脓肿经蝶窦手术后易于复发。由于病例数较少，垂体脓肿经蝶窦术后复发的相关因素分析未见报道。我院从1979年3月~2005年3月共手术治疗垂体脓肿16例，约占同期垂体腺瘤的0.4%，随访1~16年，其中3例术后复发，占同期垂体脓肿的18.8%。现回顾性分析该3例病例的临床资料，探讨垂体脓肿经蝶窦术后复发的相关因素。

    1 对象与方法

    1.1 临床资料 均为女性，38~54岁；病程1~12年，随访1~13年。首发症状为头痛2例，闭经1例。发病前均无发热病史。2例病人性欲下降明显，但头发和阴毛无明显脱落。视力下降、视野缺损1例。尿崩1例，24 h尿量5 000~6 000 ml。入院时均有全身乏力、易疲乏、怕冷、纳差等垂体功能低下表现。

    1.2 既往史 1例病人发病前有哮喘、肾盂肾炎、胆囊炎、胆结石病史，对水杨酸钠和氨苄青霉素过敏。1例病人有亚急性甲状腺炎病史，甲状腺功能低下，抗过氧化物酶抗体明显升高。1例病人入院时白细胞计数2.6 × 109/L，分类正常。

    1.3 辅助检查 3例病人均有不同程度的垂体功能低下，ACTH＜10 pg/ml （正常值＜46 pg/ml），24 h尿游离皮质醇＜0.2 μg （正常值12.3~103.3 μg）。2例TSH和游离T4水平低；1例TSH正常，但有亚急性甲状腺炎病史，甲状腺功能低下。3例PRL均＜20 ng/ml。蝶窦X-线平片示1例为鞍前型蝶窦，1例鞍底骨质厚度＞3 mm。MRI示鞍内卵圆形占位性病变，呈长短不一T1、T2相表现，周围环状强化，蝶窦均未见炎性病变。

    1.4 手术治疗 第1次手术均经蝶窦清除脓肿，术中抽出灰白色或黄绿色脓液3~5 ml。尽量刮除脓肿壁，保持鞍膈完整以避免脑脊液漏，用双氧水、抗生素盐水反复冲洗，脓肿腔留置抗生素粉和碘仿纱条，术后5 d逐渐拔除。术后采用抗生素治疗3周。3例脓液培养均为阴性。

    1.5 复发情况 2例复发1次，1例复发3次；间隔2~5年。临床均表现为头痛、恶心、呕吐。高热1例。2例3次出现低血压、昏厥，经激素冲击、扩容等治疗好转。2例在垂体脓肿复发后未马上采取手术治疗，长期或间断应用抗生素治疗1~2年，在一定时间内垂体脓肿相对控制，头痛症状改善，但机体若出现有利于垂体脓肿发展的条件，垂体脓肿即迅速增大 （图1）。2例再次行经蝶窦手术，术中观察到鞍底新生骨封闭鞍底骨窗，鞍底硬膜有大量瘢痕组织；1例开颅消除脓肿，术中见球形占位，囊壁厚而坚韧。

    2 结 果

    复发垂体脓肿病理均为纤维结缔组织，呈重度急慢性炎症。3例病人末次手术后已随访1~3年，目前未再复发。

    3 讨 论

    垂体脓肿少见，据大宗病例统计，垂体脓肿约占同期手术治疗垂体病变的0.27%~0.6%[1]。综合国内报道，垂体脓肿男女比例大致相等，可以发生在14~65岁，以中青年多见[2~5]。本组16例垂体脓肿男女各8例，发病年龄14~62岁[5]。3例复发垂体脓肿均为中年女性。

    垂体脓肿的病因可分为直接原因、间接原因[6~8]：①直接原因：垂体周围结构的炎症如蝶窦炎、脑膜炎和海绵窦血栓性静脉炎等直接扩散导致垂体脓肿，或远隔部位的感染灶经血行传播到垂体；原发感染灶往往难以确定。②间接原因：在垂体腺瘤、颅咽管瘤和Rathke囊肿等垂体病变的基础上，肿瘤完全卒中，白细胞浸润，形成无菌性垂体脓肿；垂体病变导致垂体局部血液循环破坏和免疫力低下，也是造成垂体脓肿易感性原因；全身性免疫力低下的病人可出现垂体真菌感染。

    本组1例虽然有肾盂肾炎、胆囊炎和胆结石病史，但发病前没有典型的临床发作。3例发病前均无发热，术中脓液培养均为阴性。1例多次复发的垂体脓肿，鼻、咽腔细菌培养未见特殊致病菌。2例病人有免疫系统相关性疾病，其中1例有哮喘和药物过敏史，另1例有亚急性甲状腺炎病史。1例病人入院时白细胞计数低下。因此，在垂体脓肿的发病和复发中，免疫系统功能异常可能发挥重要作用。

    本组3例复发垂体脓肿炎性病变广泛，在第1次入院时均有全身乏力、易疲乏、怕冷、纳差等垂体功能低下的表现，内分泌检查也证实性腺、肾上腺和甲状腺功能低下。不同程度的垂体前叶功能低下是垂体脓肿的主要临床特点，但是全垂体功能低下只占我院所有垂体脓肿病人的25%，这是因为腺垂体代偿能力很强。据研究，腺垂体破坏60%以上才开始出现轻微症状，破坏95%才产生严重的功能减退。因此性腺、肾上腺和甲状腺功能低下提示炎性病变广泛累及垂体前叶。任何垂体占位性病变压迫垂体柄均可阻断PRL释放抑制因子的作用，表现为PRL升高；MRI示本组3例均有明确的垂体柄受压，而PRL均<20 ng/ml，从另一方面也提示炎性病变广泛累及垂体前叶，导致全垂体功能低下。

    全垂体功能低下既是垂体脓肿的结果，又在垂体脓肿复发中发挥重要作用。全垂体功能低下导致肾上腺功能低下。3例病人中2例3次出现低血压、昏厥，ACTH均<10 pg/ml，24 h尿游离皮质醇均<0.2 μg，提示皮质醇功能重度低下。皮质醇功能低下病人应激能力差，免疫功能低下。因此，全垂体功能重度低下可能是垂体脓肿复发的主要原因。

    本组2例垂体脓肿复发病人间断或长期采用药物治疗1~2年，垂体脓肿在大部分时间内得到控制，甚至缩小，但当机体应激能力下降时，垂体脓肿迅速增大，随访期间垂体脓肿几度增大、缩小。一般说来，垂体脓肿总的发展趋势仍为波动性增大，其原因可能是随着病程的延长，病人垂体功能低下越来越明显，机体的免疫力逐渐下降；垂体局部的纤维化和血运的减少，也导致了垂体局部免疫力低下。对于明确复发的垂体脓肿，应积极采取手术治疗。

    垂体脓肿的首选治疗为手术清除，然后再采用足量、足疗程的抗生素治疗。目前一般主张经蝶窦入路手术清除脓肿，可以充分引流脓液，且可避免脓肿向脑内播散。

    总之，对于中年女性的垂体脓肿，如果病人有免疫系统相关疾病史，临床上表现为明显的性腺、肾上腺和甲状腺功能低下，MRI示明确的垂体柄受压，而PRL＜20 ng/ml时，往往提示垂体脓肿广泛累及腺垂体，术后容易复发。

【参考文献】
[1] Vates GE, Berger MS, Wilson CB. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases [J]. J Neurosurg, 2001; 95(2): 233-241.

[2] 罗世琪, 王亚明. 垂体脓肿（附五例报告及文献复习） [J]. 中华神经外科杂志, 2003; 19(3): 209-212.

[3] 陈坚, 陈刚. 垂体脓肿的诊断和治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2002; 7(3): 154-156.

[4] 蔡强, 刘仁忠, 陈谦学, 等. 手术治疗垂体脓肿七例 [J]. 中华全科医师杂志, 2005; 4(10): 628-629.

[5] 杨义, 任祖渊, 苏长保, 等. 垂体脓肿的临床特征和经蝶窦手术治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2004; 9(1): 14-16.

[6] Somali MH, Anastasiou AL, Goulis DG, et al. Pituitary abscess presenting with cranial nerve paresis. Case report and review of literature [J]. J Endocrinol Invest, 2001; 24(1): 45- 50.

[7] Jaiswal AK, Mahapatra AK, Sharma MC. Pituitary abscess associated with prolactinoma [J]. J Clin Neurosci, 2004; 11(5): 533-534.

[8] Iplikcioglu AC, Bek S, Bikmaz K, et al. Aspergillus pituitary abscess [J]. Acta Neurochir (Wien), 2004; 146(5): 521-524.