疏肝健脾为主周期调治女性青春期后痤疮的临床体会

作者：刘邓浩, 王峥, 秦张燕    作者单位：同济大学第一妇婴保健院中医科, 上海 200040

【关键词】  痤疮 中药 临床研究 疏肝 健脾

　　Clinical effects of Shugan Jianpi Recipe on postadolescent acne in women

　　Denghao LIU, Zheng WANG, Zhangyan QIN

　　Department of Traditional Chinese Medicine, First Maternity and Infant Health Hospital, Tongji University, Shanghai 200040, China

　　Keywords: acne; Chinese herbal drugs; clinical studies; soothing liver; strengthening spleen

　　痤疮是一种多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，主要发生于青春期男女。临床上将25岁以后才开始发生的痤疮或青春期痤疮一直延续到成年不愈的疾患称为青春期后痤疮(postadolescent acne)，以女性患者居多[1]。相对于青春期患者而言，他们正处在求学、择业、创业、择偶等压力较大的阶段，而面子问题更易引起他们的心理反应，治疗愿望迫切，对疗效期望值高。如未如愿则心理负担更重，病情更加顽固难愈，甚则严重影响生活质量。痤疮在中医学中称为粉刺、面疱等。青春期后痤疮属于痤疮的范畴，尚未确立单独的病种，中医文献中也无明确的描述。因精神因素与该病的发生、发展关系密切，并且临床上多伴有妇科疾患，本研究从肝脾论治，以疏肝健脾立法，观察了循周期疗法调治女性青春期后痤疮的临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 研究对象 全部为门诊患者，共50例，均为女性，持续性痤疮33例(66%)，迟发性痤疮17例(34%)。其中已婚31例，未婚19例;年龄25～41岁;平均病程为1.9年;皮损部位多以面颊为主，其次为下颏和前额。患者大多伴有不同程度的妇科疾患，其中月经不调19例，闭经5例，多囊卵巢综合征9例，不孕3例，慢性盆腔炎5例，子宫内膜异位症11例。由于条件限制，而且青春期后痤疮的中医药临床研究尚无统一参照标准，本次临床观察暂未设对照组。

　　1.1.2 诊断标准 诊断标准依据赵辨《临床皮肤病学》[2]制定，分级标准根据Pillsbury分级法。Ⅰ度：散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹;Ⅱ度：Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疤但局限于颜面;Ⅲ度：Ⅱ度+深在性脓疤，分布于颜面、颈部和胸背部;Ⅳ度：Ⅲ度+结节、囊肿，伴疤痕形成，发生于上半身。其中，Ⅰ度11例，Ⅱ度35例，Ⅲ度4例。

　　1.1.3 排除标准 妊娠期或哺乳期患者;职业性痤疮及药物性痤疮;2周内使用过其他方法治疗者;有严重心、肝、肾及造血系统病症者。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 方剂组成 以疏肝解郁、调理冲任为主，佐以健脾化湿、清热凉血，取逍遥散加味，基本方用柴胡9 g、当归12 g、白芍12 g、白术12 g、茯苓12 g、薄荷6 g、黄芩15 g、香附12 g、赤芍12 g、丹参12 g、白芷9 g、全瓜蒌12 g、葛根15 g、白花蛇舌草30 g。每天1剂，分两次口服。1个月为1个疗程。

　　1.2.2 周期调治 月经前期及月经期宜顺应胞宫泻精转经的功能，以通为用，药用泽兰、路路通、益母草、川芎等行气活血通经。月经后期经血刚净，血海空虚，肾阴(精)不足，宜滋养肾阴，培补气血，以充盈血海为根本，药用熟地黄、山茱萸、制首乌、党参、麦冬、龟版等益气血、养阴液之品。月经中期又称氤氲期，此时精血逐渐满藏，趋于阴阳转化时期，除培补肾精外，尚需加入活血调气药，如红花、赤芍、川芎、虎杖等促排卵。排卵后期则胞宫处于精血满而待泻的阳气活动旺盛时期，可依患者肾阴阳不足之情况，酌加生黄芪、巴戟天、菟丝子、仙灵脾、仙茅等温脾阳、补肝肾之品。

　　1.2.3 随证加减 若表现为急躁易怒，面红升火，皮损粒小，色黯难消者，加女贞子、墨旱莲、知母、黄柏、牡丹皮、山栀子;若新痤频出，皮损以脓疱为主，伴心烦、口渴、便秘者，可选加清热解毒之野菊花、金银花、连翘、青黛、制大黄;若皮损伴搔痒加地肤子、白鲜皮;若皮损日久成结节，囊肿和色素沉着者，可加浙贝母、夏枯草、穿山甲、牡蛎;若经前乳胀、经期腹痛者，加制香附、五灵脂、延胡索;若夜寐梦扰者，加合欢皮、夜交藤;若形体肥胖，或伴有多囊卵巢综合征者，加苍附导痰丸。

　　1.2.4 疗程和禁忌 治疗1个月经周期为1个疗程。每周复诊观察记录皮疹有无减少，有无新出皮疹。治疗期间少食糖类、辛辣、油炸食品。

　　1.2.5 疗效观察 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。痊愈：皮损全部消除，留有色素沉着，无新疹出现。显效：皮损消退70%以上，偶有新疹出现。有效：皮损消退30%以上，仍有新疹出现。无效：经过治疗后，皮损消退少于30%，或有大量新疹出现。

　　2 结 果

　　50例中痊愈21例，显效16例，有效7例，无效6例，总有效率为88%。痊愈21例中，1个疗程痊愈者12例，2个疗程及以上痊愈者9例。

　　3 讨 论

　　3.1 女性青春期后痤疮已成一个不容忽视的心身疾病 痤疮对青春期后成年女性的情绪、择业和社交等方面的影响相当大，有相关问卷调查表明除了影响容貌外，因痤疮而致情绪低落者占88.5%，影响择业者占71.4%，影响社交者占73.2%，甚至还有7.1%的人因痤疮而影响到家庭关系[4]。随着人们生活水平的提高和环境压力的增加，女性青春期后痤疮的病例不断增加，英国一项基于社区的调查表明26～44岁成年妇女中14%的人存在持续性面部痤疮[5]。国内成都地区1 199例汉族成年女性的现况调查表明各年龄段平均患病率为19.3%，28～37岁女性痤疮的患病率高达23%～26%，12%的青年女性皮损持续到中年[6]。随着人们生活条件的改善，对美的追求不断提高，过去被认为微不足道的痤疮，目前已成为一个不容忽视的心身疾病。

　　青春期后痤疮可能的致病因素很多，与心理因素、环境改变、遗传、饮食刺激、油性皮肤、化妆品使用、肥胖、妇科内分泌疾患、不规则用药所致细菌耐药等关系密切[7，8]。目前大多研究认为其发病与雄激素有关，青春期后痤疮患者体内雄烯二酮及硫酸脱氢表雄酮水平升高，且雄激素水平升高的痤疮患者症状较雄激素正常者严重[9]。可能与长期精神紧张及内分泌器官异常刺激垂体肾上腺轴引起肾上腺源性雄激素分泌增多，皮脂腺分泌旺盛引起痤疮频发有关[10]。许多顽固的女性痤疮患者经研究多伴有月经紊乱、多毛、毛孔粗大、肥胖等多囊卵巢综合征及高雄激素血症[11]，但具体的发病机制不甚明了。对于痤疮目前没有公认的理想治疗方案，药物治疗主要有抗雄性激素药、抑制皮脂腺分泌和抗角化药、抗生素和维生素等，但这些药物的副作用往往限制了其临床使用，病人的耐受性及依从性很不理想。

　　3.2 疏肝健脾为主，结合中药周期调治，为女性青春期后痤疮的治疗提供了一条新思路 痤疮在中医学古籍中有渣、面疱、肺风粉刺、酒刺等病名。如巢元方《诸病源候论》卷二十七曰：“面疱者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。”青春期后痤疮是痤疮的一种新类型，随着近年生活水平的提高才逐渐被大家所认识，古代医籍自然没有特别描述。传统医家多认为面部皮肤主要为肺经与胃经所司，多责之于肺胃血热，治疗亦从肺、热论治，一般用清泻肺胃、凉血解毒的方法，但临床发现该法对青春期后痤疮的治疗并不理想，而且一些苦寒的清热药物会引起女性经期量少不畅，甚则痛经。通过观察发现青春期后痤疮表现于外的周期性皮损变化与经期密切相关，经前期加重，经后缓解，同时伴有心烦易怒、乳房胀痛、痛经、月经不调等症状，病因多由情绪不畅、工作紧张、加班熬夜等引发，因精神心理变化引起脏腑功能的改变，脏腑功能失调又可引起人体颜面相应部位的疾患。由此提出采用和解法，从肝脾论治，同时顺应女性生理特点，结合中药周期调治，为女性青春期后痤疮的治疗提供了一条新思路。

　　《内经》云：“有诸于内，必形诸于外。”女子以肝为先天，肝主疏泄，喜条达。怒则伤肝，思虑伤脾，肝郁气滞，血行不畅;又肝气乘脾，木郁土塞，则水湿内停，与运行不畅之血成痰瘀互结，发为痤疮。妇女又以血为本，以气为用，适逢中焦肝脾不和，气机阻滞，郁久化火，灼伤阴液，致冲任失调，相火妄动，上熏面部而成痤疮之患。肝郁脾虚为病之本，痰瘀血热为发病之标。治疗方取《太平惠民和剂局方》调和肝脾经典方逍遥散加味，其中柴胡疏肝理气，使肝气得以条达;白芍酸苦微寒，柔肝缓急;当归养血和血;当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用;白术、茯苓、甘草健脾益气，血得化生，肝有所藏，取实土以抑木之意;丹参、香附、葛根理气活血;黄芩、白花蛇舌草、全瓜蒌、白芷清热化浊，共奏疏肝清热、健脾化浊、凉血祛瘀之功。

　　中医学历来强调天人相应。月有阴晴圆缺，自然界有潮起潮落，人亦有生理周期，应按照女性卵巢周期性变化及临床辨证给予相应的随证调治。本研究即在加味逍遥散的基础上，采用了上海曙光医院妇科名老中医戴德英教授根据女性患者月经各期阴阳消长转化规律所创的周期调治法。月经期重阳转阴，祛旧迎新，以通为用，重在活血调经;经后期阳消阴长，血海空虚，精血不足，则以滋肾育阴为主;经间期为重阴必阳的转换时期，重在调理气血;经前期阳长阴消，以补肾助阳为主，使冲任二脉之气盛，血海充盈，力求达到标本兼治。

　　在治疗上除注意本身疾病外，还应注意精神心理因素对疾病的发生、发展的影响，解除患者的心理负担，使之积极配合治疗，以达到事半功倍的效果。临床上应当充分发挥中医药治疗特色，与病人多沟通，多讲解中医的养生之道，做到起居有常，饮食有节，帮助病人改变不良生活习惯，减少使病情加重的因素。同时帮助患者调整心态，舒缓压力，树立信心积极配合治疗。本研究目前尚处于初步临床疗效观察阶段，设计心理量表测试，进行分组对照及作用机制方面的探讨，将作为下一步研究工作的方向。

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