前交通动脉瘤的形态学特点与血管内治疗

作者：罗昱， 肖绍文， 谭源福， 张超元， 周 全， 阮玉山， 廖兴胜， 余 良    作者单位：广西医科大学第一附属医院神经外科， 广西 南宁

【摘要】  目的　 总结前交通动脉瘤的形态学特点与血管内栓塞可行性的关系。 方法 回顾性分析36例行血管内栓塞治疗的前交通动脉瘤病人的临床资料。 结果　 瘤体指向前方的动脉瘤和瘤体指向上方的动脉瘤成功栓塞率分别为91.6%和73.3%，而瘤体指向下方的动脉瘤成功栓塞率只有50.0%，窄颈动脉瘤 （成功栓塞率75.8%） 比宽颈动脉瘤 （成功栓塞率57.1%） 更易成功栓塞。75.7%的小动脉瘤 （＜10 mm） 及33.3%的大动脉瘤 （≥10 mm） 成功栓塞。 结论 前交通动脉瘤的形态学特点是术前评估血管内栓塞是否成功的重要指标。

【关键词】  颅内动脉瘤； 栓塞，治疗性； 形态学

Endovascular embolization for anterior communicating artery aneurysms:

    morphological considerations

    LUO Yu, XIAO Shaowen, TAN Yuanfu, et al.

    Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China

    Abstract:  Objective  To assess the relationship between the morphologic feature of anterior communicating artery aneurysms and the feasibility of endovascular coil embolization.  Methods  The clinical data of 36 patients with anterior communicating artery aneurysms undergoing endovascular embolization were analyzed retrospectively.  Results  The rates of successful embolization for anteriorly directed aneurysms and for superiorly directed aneurysms were 91.6% and 73.3%, respectively, but that for inferiorly directed aneurysms was only 50.0%. The rate of successful embolization for narrow-necked aneurysms (75.8%) was higher than that for wide-necked aneurysms (57.1%). 75.7% of small aneurysms (＜10mm) and 33.3% of large aneurysms (≥10mm) were embolized successfully.  Conclusion  The morphological characteristic is an important index to evaluate the probability of successful endovascular treatment for anterior communicating artery aneurysms.

    Key words:  intracranial aneurysm;  embolization, therapeutic;  morphology　

    　　      介入治疗因其创伤小，疗效好，已成为治疗前交通动脉瘤的重要手段。我院2003年1月~2007年12月介入治疗前交通动脉瘤36例，本文分析前交通动脉瘤形态学特点与栓塞可行性的关系。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料　   男15例，女21例；年龄30～69岁，平均49.23岁。Hunt-Hess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。所有病人均行头颅CT检查，结果显示不同程度蛛网膜下腔出血。均行全脑血管造影检查证实前交通动脉瘤，其中合并后交通动脉动脉瘤1例。动脉瘤＜0.5 cm 20个 （其中＜0.2 cm 2个），0.5～1.0 cm 13个，1.1～2.5 cm 3个。瘤体/瘤颈≤2的宽颈动脉瘤7例，其中瘤颈＞4 mm 2例。瘤体指向前方12例，下方8例，上方15例，复杂指向1例。36例前交通动脉瘤中，一侧A1优势24例，其中左侧A1优势17例，右侧A1优势7例；双侧A1基本对称12例。

    1.2    材料    微弹簧圈 （多维、三维、二维、SOFT等） 包括电解脱GDC与Matrix （Boston公司）、EDC （EV3公司）、水解脱的DCS （Cordis公司）。所用的微导管包括Tracker系列 （Boston公司）、EchelonTM系列 （EV3公司） 与Prowler系列 （Cordis公司）。

    1.3    治疗方法    全麻下经右侧股动脉穿刺插管，用6F导引导管置入颈内动脉颅外段，行血管造影选择工作角度，在路图指引下采用微导丝引导，将微导管口置入动脉瘤腔中外1/3交界处，选择不同规格的电 （或水） 解脱弹簧圈填塞动脉瘤，达到致密填塞或不能再放入弹簧圈为止。栓塞后造影，评估动脉瘤填塞情况。

    2    结    果

    　　      本组将完全致密闭塞 （栓塞程度＞95%） 或接近完全闭塞 （栓塞程度95%） 且未发生严重并发症称为成功栓塞。完全致密闭塞22例，接近完全闭塞5例，大部分闭塞 （栓塞程度90%） 7例，未能栓塞2例。术中发生动脉瘤破裂2例，其中1例术后第2天死于脑疝，1例Hunt-Hess Ⅳ级病人术后7 d因脑血管痉挛导致脑梗死死亡。并发脑血管痉挛5例，注射罂粟碱后，造影证实痉挛解除后继续完成栓塞治疗4例，因严重血管痉挛导致微导管无法到位而实施动脉瘤夹闭术1例 （表1）。无异位栓塞及永久并发症。33例临床随访6～58 个月，无术后再出血发生。30例术后半年接受DSA或CTA复查，动脉瘤复发3例 （表2），其中手术夹闭1例，随访观察2例。2例出现迟发性脑积水行分流手术，术后恢复良好。

    3    讨    论

    前交通动脉瘤形态学特点是指动脉瘤的瘤体指向、大小、瘤体/瘤颈比、瘤颈部位、优势供血等，动脉瘤形态学特点是治疗前评估能否成功栓塞的重要指标。Yasargil报告了375例前交通动脉瘤，根据瘤顶指向分为向前、向上、向后、向下、复杂指向5型。我们根据刘相轸等[1]的分类，将前交通动脉区用时针划分为 3个区域，将动脉瘤瘤体指向7～12点区域内，称为向前发育型；3～7点为向下发育型；12～3点为向上 （后） 发育型 （图1）。Proust等[2]认为瘤体指向是选择前交通动脉瘤治疗方式的主要形态学标准，瘤体指向前方的动脉瘤应选择手术治疗，而瘤体指向后方的动脉瘤手术副损伤、并发症较多，应选择血管内栓塞治疗。我们并不完全认同这种观点，本组11例瘤体指向前方的动脉瘤成功栓塞。选择理想的治疗方式不能仅由单一的形态学特点来决定，需对动脉瘤所有形态学特点及病人临床情况进行综合分析。Birknes等[3]研究认为瘤体指向前方的动脉瘤最易成功栓塞，而瘤体指向下方的动脉瘤及宽颈动脉瘤最难栓塞及易复发。本组3例瘤体指向下方的动脉瘤、2例瘤体指向上方的动脉瘤及1例瘤体指向前方的动脉瘤仅达到大部分栓塞 （90%），但这在动脉瘤破裂急性期起到了止血作用。

    大量研究表明：动脉瘤大小及瘤颈宽度是影响动脉瘤成功栓塞的重要因素，小动脉瘤栓塞成功率明显高于大动脉瘤，窄颈小动脉瘤的栓塞成功率最高，而大动脉瘤常常是宽颈动脉瘤，栓塞成功率较低[4-5]。Geyik等[4]报告小、大和巨大动脉瘤 （≥25 mm） 完全栓塞率分别为83.2%、64.2%和34%。Fernandez等[5]报告85%的窄颈动脉瘤完全栓塞，仅15%的宽颈动脉瘤完全栓塞。本组结果与上述研究相似，但本组大动脉瘤 （3例） 及宽颈动脉瘤 （7例） 例数太少，需增加例数进一步研究。对于宽颈前交通动脉瘤的治疗，因为解剖位置的关系 （如前交通动脉的长度较短，通常＜2 mm，前交通动脉与大脑前动脉往往成锐角等），球囊及支架往往难以到位，支架辅助、球囊Remolding 技术治疗前交通宽颈动脉瘤有一定困难。对宽颈动脉瘤，如何防止弹簧圈凸入载瘤动脉在栓塞中至关重要，这需要在瘤颈部位提供能起支撑作用的材料。目前3D弹簧圈可在动脉瘤腔形成网状结构，在瘤颈部位起到栅栏作用，为后续弹簧圈的栓塞起支撑作用。随着栓塞材料和栓塞技术的不断改进，3D弹簧圈和更易操作的微导管及导丝不断更新，前交通宽颈动脉瘤已不再是血管内栓塞的禁忌证。本组7例宽颈动脉瘤均达到90%或以上栓塞，1例使用球囊Remolding技术，6例单纯使用弹簧圈栓塞。文献报告采用双微导管技术和微导管、微导丝辅助技术可获得满意效果[6]。但我们必须指出对于瘤体/瘤颈比太小 （如＜1） 的宽颈前交通动脉瘤栓塞是困难的，应考虑选择直接手术。对小于3 mm的前交通动脉瘤，治疗方式存在争议。Birknes等[3]认为动脉瘤小于3 mm不适合行血管内治疗，在较小的瘤腔内操作微导管、导丝及弹簧圈极易发生动脉瘤术中破裂，选择合适的弹簧圈也较困难，同时因为前交通动脉瘤解剖位置的关系，操作栓塞系统也较其他部位的动脉瘤更困难。但也有文献报告栓塞小于2 mm的动脉瘤取得良好效果[7]。本组2例2 mm以下动脉瘤均栓塞成功，我们认为只要采用合理的技术，有经验的医生能成功栓塞3 mm以下前交通动脉瘤。

    动脉瘤血管内栓塞较手术治疗有一个明显的缺点是动脉瘤易复发。关于前交通动脉瘤的研究表明：大动脉瘤 （≥10 mm） 瘤体指向下方的动脉瘤，宽颈动脉瘤，栓塞不全的动脉瘤易复发[3]。Gonzalez等[8]认为瘤颈部位与动脉瘤复发密切相关，瘤颈位于前交通动脉上易复发，而瘤颈位于A1和A2连接处不易复发[8]。Birknes等[3]报告一组前交通动脉瘤复发率高达33.3%，同时研究了瘤体指向与动脉瘤复发的关系，其中瘤体指向前方的动脉瘤复发率为5%，瘤体指向上方的动脉瘤复发率为33%，而瘤体指向下方的动脉瘤复发率高达63%；3例瘤体指向下方且瘤颈大于4 mm的宽颈动脉瘤栓塞后全部复发，提示该类动脉瘤应选择手术夹闭。本组2例瘤体指向下方的动脉瘤 （其中1例瘤颈大于4 mm） 和1例瘤体指向前方且瘤颈大于4 mm动脉瘤栓塞后复发，这3例动脉瘤在栓塞中仅达到大部分栓塞。动脉瘤血管内栓塞复发率高，因此，强调临床随访的重要性，尤其是瘤体指向下方的动脉瘤、栓塞不全的动脉瘤、大动脉瘤及宽颈动脉瘤，动脉瘤栓塞术后应多次行DSA或CTA复查。

    70%～85%病人大脑前A1段发育不对称，甚至另一侧A1段纤细缺如，前交通动脉瘤由发育好的一侧供血，而且还向双侧A2段供血。从前交通动脉瘤的供血情况看，一侧优势供血和单侧供血者占绝大多数，这使优势供血动脉变粗，为介入导管顺利进入动脉瘤颈提供了便利。本组一侧A1优势24例，对此类动脉瘤的栓塞，既要使动脉瘤致密填塞，又要保证双侧A2段供血不受影响，部分病例只能疏松填塞，特别是宽颈动脉瘤，可累及双侧A2，每送入1枚弹簧圈在未解脱之前，一定要造影了解双侧大脑前动脉A2段血供是否有影响，如有影响需调整部位满意后才能解脱。Kasuya等[9]应用脑血管CTA成像，分析计算了42例前交通动脉瘤病灶侧前交通动脉分叉处成角大小，其中19例A1段优势，A1和A2平均成角 （116 ± 24）°，另17例无前交通动脉瘤的平均成角为 （143 ± 14）°，提示交通动脉分叉处成角与动脉瘤形成及能否成功栓塞密切相关。本研究以二维DSA为基础，未在三维结构上，准确对A1、A2、前交通、动脉瘤体颈相互之间夹角等形态学特点进行研究，需今后进一步探讨。

    　　      Gonzalez等[8]认为以下因素与前交通动脉瘤成功栓塞密切相关：瘤体指向、瘤体大小、瘤颈部位、瘤颈大小、瘤体/瘤颈比及是否存在血管变异。建议全面分析这些因素以预测是否能成功栓塞及指导治疗。由于本组病例有限，且动脉瘤各类形态学特点并不是孤立存在的，常同时出现，所以应进行各类形态学特点相互组合的研究，并进行综合分析。

【参考文献】
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