关节镜下缝合治疗63例半月板撕裂疗效分析
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作者：崔白日 作者单位：延边大学附属医院 骨科，吉林 延吉 133000 【摘要】 ［背景］观察关节镜下半月板撕裂缝合的治疗效果.［病例报告］给63例经膝关节镜检查确诊的多种类型半月板撕裂伤患者，采用3种不同的缝合方法进行缝合治疗，随访6个月～2年，行LysholmⅡ评分,评定膝关节功能及运动水平.结果见术前LysholmⅡ评分平均为48.6分，术后为90.5分，疗效满意.［讨论］采用1种或多种缝合方法，可缩短半月板撕裂手术时间，提高疗效. 【关键词】 撕裂伤;半月板;关节镜;缝合技术 Analysis of therapeutic effects of suturing meniscal tears of 63 cases under the arthroscopes of knee CUI Bairi (Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China) ABSTRACT:BACKGROUNDTo observe the therapeutic effects of suturing meniscal tears under the arthroscopes of knee.CASE REPORTS63 patients with varied types of meniscal tears diagnosed under the arthroscopes of knee were performed by suturing meniscal tears with three different kinds of method, and followed up for 6～24 months. Lysholm Ⅱ rating system was used to evaluated the function of knee and the level of movement. The mean of LysholmⅡ score was 48.6 points before operation and 90.5 points after operation, and the difference was significant between before and after operation.DISCUSSIONSUsing one or diverse kinds of suturing methods may shorten the operating time and improve therapeutic effect. Key words:lacerations;menisci;arthroscopes;suture techniques 膝关节半月板具有直接传导负荷、分散应力及稳定关节等作用，是膝关节发挥正常功能不可缺少的部分，即使切除小部分半月板也可导致关节早期退行性病理变化[1]，故应尽可能保留功能尚存的半月板[2].如何给不同形状的半月板撕裂进行稳定的缝合固定，直接影响手术疗效及预后.延边大学附属医院骨科自2000年1月至2008年2月给63例半月板撕裂患者采用关节镜下3种不同的缝合方法施行了修复治疗，疗效满意. 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组半月板撕裂患者共为63例，其中男性为54例，女性为9例；年龄为17～55岁，平均为38岁；内侧半月板撕裂者为18例，外侧为31例，内外侧均撕裂者为14例.所有患者均有膝关节外伤史，膝关节不同程度肿胀、疼痛、弹响及绞锁，患肢无力，膝关节活动不同程度地受到限制. 1.2 手术方法 行术前连续硬膜外麻醉，应用Livatec牌关节镜设备实施手术，术中根据半月板损伤部位及类型而采用不同的缝合方法.缝合前准备：用咬钳、刨削刀及半月板挫刀等清理撕裂处（此时不要用电凝刀），尽可能使撕裂处及断端呈现新鲜创面，保持对接面表面光滑、曲线流畅；对边缘剥脱形者，将刨刀探入室外侧间隙清理瘢痕、增生的滑膜及平台边缘；对桶柄状、纵形及水平裂等情况患者，在红区及红白区范围内进行缝合，半月板内侧缘3mm以内不行刻意缝合，而行整理性切除[3]. 1.2.1 从内向外缝合法 适用于半月板前中段的桶柄状、纵形、斜形、水平及横形撕裂.使用Livatec牌关节镜设备、双针型半月板缝合通道器械及双针型半月板缝合线.选择合适弯曲角度，使双针型半月板缝合通道位于撕裂的内侧，定位于撕裂缘偏内2mm处，插入第一缝合针透过半月板及软组织，从内向外缝合，稍露缝合针尾端，以防止拔出缝合针后再行外切口时发生切断缝合线的现象.移动通道至撕裂外侧缘紧靠撕裂缘处，插入第二缝合针，在外面双针显露之间做一切口，拔出双针，切断双线，双线均匀用力行SMC打结法结扎，整个过程均在关节镜下进行，以防止撕裂处折叠或松驰.对双重纵裂或水平裂半月板，尽可能用1个缝合线缝合内外侧块，以减少半月板的过多损伤，造成缝合性撕裂，亦可避免缝合线用力不均，人为地造成表面凹凸不平.完全横形裂缝合的进针顺序为先后、后前，先内侧、后外侧. 1.2.2 从外向内缝合法 适应症同1.2.1项下.准备硬膜外套管针，7号长针头及2～3/0 Athilon滑线.在关节镜下，先将7号长针头靠近撕裂处，自关节间隙外探入半月板撕裂处偏上方定位，用3/0 Athilon 滑线穿过硬膜外套管针头折回，准备做一线套，穿过外侧软组织，由撕裂内侧块近裂缝缘2mm处穿出，送套管内滑线在腔内形成一线套.抽出套管针前，沿套管向下进针方向作1cm以内切口，拔出套管针.从另一入口穿刺外侧块，出针方向尽可能在裂缝边缘，将足够长度的滑线送入线套内，拉出线套，带出半月板缝合线，均匀用力打SMC结. 1.2.3 全内缝合法 适用于半月板前中部边缘撕裂及后角撕裂.使用Livatec牌Suture Hook Set（半月板缝合器），2/0 Athilon 滑线及Canula（保护通道）.半月板前中部撕裂：在关节镜下置入保护通道，选择适合弯曲角度的半月板缝合器，内置2/0 Athilon滑线，直接对剥脱游离的半月板进行缝合.缝合时可适当利用侧方韧带或软组织，以固定游离的半月板，减少其活动余地，打结方法采用SMC结，将线结放在半月板外缘，以防止线结所引起的摩擦.后角撕裂：关节镜及保护通道放置中选择内后或外后入点，关节镜下在7号长针定位辅助下将保护通道置于后室腔内，入口可选择偏高位，用软组织刨削刀清理瘢痕组织及粘连的滑膜，切忌损伤后壁血管、神经及后交叉韧带，在视野清晰条件下选择左或右弯45°角半月板缝合器进行缝合.特殊情况下可将外侧半月板缝合固定于后交叉韧带胫骨附着部，以保证固定的稳定性，打结方法采用SMC结. 2 结果 随访6个月～2年，采用LysholmⅡ评分[4]，评定膝关节功能及患者运动水平.术前患者LysholmⅡ平均得分为48.6分，术后平均为90.5分，效果满意. 3 讨论 膝关节半月板为纤维软骨，传导膝关节40%～60%的应力，并随着膝关节的屈伸而前后及旋转移动[5].半月板撕裂后断端在应力作用下有分离趋势，并随着膝关节屈伸而异常活动，故半月板撕裂伤不经治疗难以自行愈合.半月板是否愈合与修复情况、损伤部位及稳定性有关，而缝合有助于半月板早期愈合[6].对于半月板红区撕裂，无论新鲜或陈旧性撕裂均可行缝合修复，血运区撕裂伤经缝合后可愈合良好[7]；是否给红白区的半月板撕裂行缝合取决于撕裂程度及形状；对于白区内侧缘3mm内的撕裂则不主张行缝合，可行部分切除修复；对于半月板后角部分撕裂，考虑到半月板起止点，易造成弹响及绞锁症状，在技术条件允许的情况下一般应尽可能给予缝合修复.关节镜手术要求尽可能在短时间内完成，这就要求关节镜术者需熟练掌握操作技术，同时应及时判断采用何种缝合方法，才能获得满意的治疗效果.对后角撕裂者应行后室腔全内缝合，其原因在于视野清晰、暴露充分及容易操作，而从内向外及从外向内缝合法均易损伤膝后血管及神经；对前角及中段处损伤者，应根据术者对何种缝合熟练及半月板撕裂的形状来选择缝合方法，可随意选择以上3种缝合法，1种或多种方法亦可同时使用，可缩短手术时间.目前国内开展的射钉枪可吸收钉固定破裂半月板[8]，对新鲜半月板撕裂修复提供了良好条件，可明显缩短手术时间，但价格昂贵，且治疗效果有待于进一步探讨. 【参考文献】 [2] 滕学仁，吕秉伦，范明,等.关节镜技术在膝关节半月板损伤诊疗中的应用［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10：1. [3] 黄华扬，尹庆水，章莹，等.关节镜下1310例（侧）半月板损伤治疗效果分析［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17：357. [4] 黄迅悟，常青，赵大庆，等.膝关节镜下由内向外缝合术治疗半月板撕裂伤［J］.中华骨科杂志，1999，19（3）：149. [5] Crenshaw AH.Campbell’s Operative Orthopaedics［M］.8th ed.St.Louis:CV Mosby Co.,1992.1506. [6] Miller MD, Ritchie JR, Gomez BA, et al..Meniscal repair:an experimental study in the goat［J］.Am J Sports Med,1995,23:124. [7] 蔡刚，王予彬.半月板解剖修复临床研究的进展［J］.解放军医学杂志，1997，22：153. [8] 候筱魁.关节内损伤与关节镜技术的进展［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：30. |