中西医结合分期分时段分型辨证治疗出血性转化

作者：杨光福    作者单位：河北大学附属医院， 河北 保定 071000

【关键词】  中西医结合；分期；分时段；分型；辨证治疗；出血性转化

　　出血性转化（HT）是指在原脑梗塞灶的范围内转化为有出血证据。HT是脑梗塞后梗塞灶内常见的出血性病变，包括自然发生和药物治疗后发生的出血，可能是一种自然机制所致。尸解发现死于栓塞性卒中者51%～71%有HT。急性脑梗塞后自发HT的发生率为10%～43%［1］。HT是脑梗塞病情加重、致残、致死的主要原因之一。

　　1  HT分类、危险因素及早期发现的意义

    HT分为出血性梗塞（HI，无占位效应出血）和脑血肿形成（PH，有占位效应出血）两类。HI和PH是指脑梗塞缺血灶内发生的HT，为梗塞区内血管再通所致，即在脑梗塞基础上继发的出血。梗塞后出血：包括HT及脑梗塞后非梗塞灶内出血，其病理生理学机制主要与由缺血导致血管壁性损伤、闭塞血管再通、侧支循环建立、高血压病、高血糖、开始溶栓时间及溶栓药物的用量等引起血液外渗有关。

    HT危险因素包括心源性脑梗塞、大面积脑梗塞、高龄、高血压病、高血糖、溶栓及降纤治疗、脑静脉或静脉窦血栓形成等。
   
　　HT预测和早期发现的意义：71%心源性脑栓塞可能发生出血，大约95%出血性脑梗塞由心源性栓塞所致。动物实验发现，大脑中动脉闭塞后24 h，微血管床受到破坏，可见血液外渗为间接证据。其机制为：局部血管痉挛解除；血栓溶解再灌注；血栓部位动脉夹层。对HT预测和早期发现可影响对脑梗塞的治疗策略，及早药物干预可给脑梗塞的预后带来新希望。故研究HT，对脑梗塞的治疗和预后有重大意义。 

　　2  HT的分型

　　2.1  临床分型

　　HT发生时间6 h～10 d不等，50％发生在9 d内，第14天最多见。

　　2.1.1  轻型脑梗塞7d后出现HT，表现为神经症征不好转或加重，或神经症征一度好转又出现加重。

　　2.1.2 中型脑梗塞

　　4～7 d出现HT，表现为神经症征不好转或加重，头痛但多无瞳孔改变和意识障碍。

　　2.1.3 重型脑梗塞

　　3 d内出现HT，表现为神经症征加重，瞳孔改变和意识障碍，甚至死亡。

　　2.2  病理分型

　　2.2.1 毛细血管型（非血肿型）多灶性、分散的淤点或融合成淤斑。

　　2.2.2 小动脉型（血肿型）单个血肿，或多个血肿。　

　　3  HT辅助检查

　　3.1 脑脊液

　　无色透明转为血性，黄变或镜下较多红细胞，红细胞吞噬细胞，含铁血黄素吞噬细胞为支持证据。脑脊液也可正常。

　　3.2  CT检查（首选）

　　3.2.1  CT分型 
   
　　血肿型：原有梗塞灶内继发高密度影，密度不均，边缘不整，呈片状或团块状；

    非血肿型：原有梗塞灶内散在血点状，斑片状，条索状高密度影。

　　3.2.2  HT的 CT分度

　　轻度为分散点状出血；重度为血肿占梗塞范围一半以上；中度为介于两者之间。

　　3.2.3  HT与非HT的CT差异

　　HT水肿明显，占位效应多见，非HT则水肿不明显；HT多发生在皮层支动脉供血区，非HT多发生在皮层下区；HT增强扫描中强化效应显著，非HT则不显著。

　　3.2.4  HT的CT预测

　　有早期梗塞表现多预示动脉主干或近端闭塞，神经症征严重，溶栓治疗难以再通血管，且出血发生率高。故对CT有早期征象者不推荐溶栓治疗。CT平扫出现基底节区的低密度灶，预示早期梗塞或更多的症状性颅内出血，低密度灶越大，溶栓后预后越差。灰白质交界消失，脑沟回变浅，提示侧支循环差，大脑半球高度缺血。

　　4  HT诊断依据［2］

　　4.1 在原脑梗塞灶的范围内有出血证据；

　　4.2 可无新出现的神经症征，或原有神经症征好转；

　　4.3原有神经症征短期（多为7 d后）进行性加重或无好转。有或无头痛，瞳孔改变，意识障碍等；

　　4.4已好转的神经症征在2周内再次恶化；

　　4.5 动态脑脊液或影象学检查有出血证据，脑血管造影显示血管再通或侧支循环建立。

　　5 中西医结合分期分时段分型辨证治疗［3］

　　5.1 急性期（发生HT后30 d内）

　　中、大面积脑梗塞，尤其是栓塞性脑梗塞急性期病情变化多端，发展迅速，易发生HT其临床特征为中经络，或中腑、中脏、中脏腑，或由中经络逐渐加重转为中脏腑，或由中脏腑逐渐减轻转为中经络。此期HT急救治疗及分型辨证施治，对改善HT的预后至关重要。生命体征稳定者，尽早实施中药、针灸及康复等综合治疗。及早发现和治疗并发症。

　　5.1.1 第1时段治疗（发生HT后14d内）

　　此时段主要是发生HT后脑水肿、病灶周围半暗带、脑损害及脑内脏综合征等，正处于病情危重时段，治疗关键是急救治疗，并应重视实施中药治疗。生命体征稳定者，实施针灸及康复等综合治疗。

　　5.1.1.1 急救治疗

    立即停用抗血小板积聚、溶栓、降纤等药物：出血量少的毛细血管型（非血肿型）病理特征为多灶性、分散的淤点或融合成淤斑，可选用影响血压及血容量小、作用缓和的改善脑微循环的药物治疗。如丹参、三七或银杏叶制剂等。出血量大的小动脉型（血肿型）病理特征为梗塞灶内出现单个血肿或多个血肿，暂不用改善微循环的药物。

    适时适量个体化脱水降颅压治疗：选用速尿、甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白等，中梗塞灶HT脱水432方案（半、全量）7～10d，(以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml，q6h，连用2 d，20%甘露醇125 ml，连用2d，减为q8h，连用3 d，减为q12 h，连用2 d停脱水。甘露醇总量应＜1 000 g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)［4］。大梗塞塞灶HT脱水6432方案（半、全量）12～14d，(以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml，q4 h，连用2～3d，20%甘露醇125 ml，连用2～3 d，减为q6 h，连用4 d，减为q8 h，连用3 d，减为q12 h，连用2 d停脱水。甘露醇总量应＜1000 g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)［4］。有脑疝危象脱水无效者，可适时手术减压。

    止血：出血量少的毛细血管型（非血肿型）一般不主张使用止血药。出血量大的小动脉型（血肿型）可给予止血药7～10 d。

    管理血压：调整血压到发病前水平。给予卡托普利、依那普利、缬沙坦、螺内酯等。血压降至160/10OHmg以下为宜，降压不宜过快过低。

    改善脑代谢及脑保护剂：疗效可疑。
   
　　控制血糖：早期应用胰岛素，定时监测血糖。高血糖可破坏血脑屏障，促进脑梗塞后HT发生。动物实验表明；高血糖大鼠比正常血糖大鼠大脑中动脉闭塞模型HT发生率高5倍。

    手术治疗：重度HT内科治疗无效者，可作血肿引流清除术或减压术。

    其他：积极治疗合并症及并发症。积极进行主、被动功能锻炼。加强护理，危重病人作重症监护。

　　5.1.1.2 分型辨证施治
   
　　中经络：①淤血阻滞、经络不畅证：表现为突发偏侧瘫痪、麻木，口眼歪斜，失语，或偏盲，无意识障碍。舌红苔黄，脉弦。治宜活血化淤，通经活络。方用丹红通经活络汤（丹参、红花、川芎、赤芍、丹皮、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、丝瓜络等）。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型）影响至半球运动和感觉传导束。②血淤生风、肝风内动证表现为突发偏侧瘫痪、麻木，口眼歪斜，失语，或偏盲，躁动不安，时发抽搐，无意识障碍。舌红苔黄，脉弦。治宜活血化淤，镇肝熄风。方用丹红熄风汤（丹参、红花、赤芍、天麻、地龙、钩藤、生龙牡、生石决明、菖蒲、琥珀等）。配合静脉滴注安宫牛黄注射液。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型、血肿型）影响至半球运动和感觉传导束，并发癫痫发作。
   
　　中腑（证属淤血阻滞、热郁腑实证）：共有症状表现为呕吐、烦躁不安或喜睡，昏睡，轻度意识障碍，抽搐，大小便闭，舌红苔黄，脉弦。局灶症状表现为偏侧瘫痪，其它症征被掩盖。治宜活血化淤，泻热通腑。方用丹红通腑汤（丹参、红花、瓜蒌、大黄、枳实、炒莱菔子、川朴、芒硝等）。胃管注入中药煎剂。静脉滴注安宫牛黄注射液。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型，或出血量较少血肿型）脑水肿较明显、颅压高。病灶影响至半球运动和感觉传导束，且干扰内脏功能，合并脑内脏综合征，轻度昏迷，病情较重。
   
　　中脏（证属淤血阻滞、脏气衰竭）：共有症状表现为频繁呕吐、或呕吐咖啡样物，气促，痰多，中度意识障碍，二便失禁，舌痿等。局灶症征表现双侧肢体瘫痪。其它症征被掩盖。治宜活血通脉，益气复脏。方用丹红复脏汤（丹参、红花、当归、黄芪、人参、麦冬、五味子等）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。静脉滴注安宫牛黄注射液。 此型HT病灶范围大（中梗塞灶3.0～5.0cm及大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型，或出血量较大血肿型）脑水肿及颅压高明显、中线结构移位或脑疝形成，合并脑内脏综合征，有中度昏迷，病情危重。在内科抢救及中医辨证施治的前提下，无好转应适时手术减压。
   
　　中脏腑（证属淤血阻滞、脏衰阴竭）：共有症状表现为频繁呕吐咖啡样物、深度意识障碍，鼻鼾息微，痰多，肢冷汗出，二便失禁, 舌痿，脉细数或脉微欲绝。局灶症征表现为双侧肢体萎软瘫痪。其它症征被掩盖。治宜固脱复脏，回阳救阴。方用固脱复脏汤（制附子、干姜、黄芪、人参、麦冬、五味子等）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。或静脉滴注参附注射液、生脉注射液。此型HT病灶范围大（中梗塞灶3.0～5.0 cm及大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型，或出血量大血肿型），严重脑水肿及颅压高、中线结构明显移位或脑疝形成，生命征异常，有重度昏迷者，病情极危重，合并脑内脏综合征，脏腑功能衰竭。在内科抢救及中医辨证施治的前提下，应及时手术减压，或可挽救生命。

　　5.1.1.3 “辨经论治，随症配穴”［5］

　　刺针治疗中风病的方法疗效较好。生命体征正常者，实施针灸治疗。具体针治方法为：

    病中（在）手三阳经者：上肢伸侧瘫痪，主穴选用天鼎；随症配穴取肩井、肩三针、天宗、曲池、四渎、八邪。口角歪斜：主穴选用牵正；配穴取四白、地仓透颊车、夹承浆、合谷。

    病中（在）手三阴经者：上肢屈侧瘫痪，主穴用选天泉；随症配穴取侠白、青灵、前臂内三针（尺泽下一寸、少海下一寸、曲泽下三寸，三穴成三角形）、鱼际、劳宫、少府等。

    病中（在）足三阳经者：下肢外后侧瘫痪，主穴选用环跳、髀关；随症配穴取阳陵泉、承扶、梁丘、承筋、陷谷透涌泉、昆仑透太溪、足临泣等。腰软不能端坐，配穴取肾俞、大肠俞，颈软举头无力，配穴取风池、百劳。

    病中（在）足三阴经者：下肢内前侧瘫痪，主穴选用冲门；随症配穴取急脉、箕门、阴包、血海、三阴交、太溪、行间等。

    病中（在）任督脉者：舌强失语返呛，主穴选用上廉泉、哑门、神门。伴纳呆、二便失常者，配穴取中脘、关元、天枢、足三里。
   
　　操作：务使气至病所。如天鼎穴针感要求遍布手阳明经，放射至手及手指；环跳穴针感要求遍布足少阳经，放射至足及足趾。选3～5穴/次，用平补平泻法，留针30 min，隔10 min行针1次，10次为1疗程。间歇3～5 d，继针第2疗程。

　　5.1.1.4 康复训练

　　生命体征正常者，实施康复训练。具体训练方法为： 平衡训练法包括静态、自动态、其他动态平衡训练；被动运动法包括四肢伸屈肌群按摩，四肢关节运动，肌肉韧带张力运动，背部及骨突出部位按摩等；主动运动法包括手指运动，上、下肢运动等。1次/d，40～60 min/次。

　　5.1.2 第2时段治疗（发生HT后15～30d内）

　　此时段为HT的脑水肿颅压高好转，应停止脱水降颅压治疗，可选用影响血压及血容量小、作用缓和的改善脑微循环药物治疗（如丹参、三七或银杏叶制剂等），改善脑营养代谢的治疗，基本是第1时段治疗措施。生命体征已经稳定，重点实施中药、针灸及康复等综合治疗。

　　5.2 恢复期（发生HT后2～6个月内）

　　此期为HT的脑水肿及颅压高消退、出血及坏死组织逐渐吸收，受损脑功能逐渐恢复。此期仍应重点实施中医辨证、针灸及康复等综合治疗，疏通经络，活血化淤，改善脑血循环，促进神经功能恢复至关重要。尤其对偏瘫、麻木、失语、吞咽障碍者，针灸、康复和辨证施治是十分有益的。据病情采用标本兼顾或先标后本。治标宜行淤化痰，疏通经络。治本宜补益气血，滋养肝肾，并应重视针对病因及预防脑梗塞的治疗。

　　5.2.1  第1时段治疗（发生HT后1～3个月内）

　　根据HT临床情况，继续给予改善脑血循环，脑代谢及脑保护剂等治疗。重点实施中医辨证、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。此为促进神经功能的恢复的关键时段。

　　5.2.1.1分型辨证施治
   
　　淤阻经络，闭塞语窍：表现为舌强，语言不利，失语，或兼见偏侧瘫痪，麻木，口眼歪斜。舌红苔白，脉弦。治宜活血化淤、解语通窍。方用丹红解语汤（丹参、红花、川芎、郁金、菖蒲、白附子、远志、木蝴蝶等）。
    气虚血淤，经络不畅：表现为偏侧软瘫，肢软无力，麻木，或兼见口眼歪斜，语言不利，失语。舌红苔黄，脉弦弱。治宜活血益气、疏通经络。方用丹红还五汤（丹参、红花、川芎、赤芍、当归、黄芪、地龙、桃仁、鸡血藤、桂枝、桑枝等）。
   
　　肝肾亏虚，经筋失养：表现为偏侧硬瘫，肢体僵硬，拘挛变形，麻木，或口眼歪斜，语言不利，失语。舌红苔白，脉弦硬。治宜活血柔筋、补益肝肾。方用丹红柔筋汤（丹参、红花、川芎、僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙、鸡血藤、牛膝、杜仲、熟地、山萸肉等）。

　　5.2.1.2  针灸及康复治疗

　　重点实施针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。

　　5.2.2 第2时段治疗（发生HT3～6个月内）继续重点实施中药、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。

　　5.3 后遗症期（发生HT后6个月后）

　　此期特点为HT中经络者，经过以上两期治疗后基本康复；中腑、中脏、中脏腑者，遗留不同程度偏瘫、麻木、失语，认知等神经精神功能缺损，给予中医药（同恢复期）、针灸及康复等综合治疗，方法适当，持之以恒，大多可改善。此外，应重视针对病因及预防再梗塞的治疗。

【参考文献】
  　［1］陈立云，王拥军，赵性泉.脑梗死后出血性转化的研究进展［J］.中国卒中杂志,2006,1（12）:904.

　　［2］李国忠，尹燕红，王德生. 出血性转化的研究进展［J］.国外医学脑血管疾病分册,2004,12（12）:907.

　　［3］杨光福，王宏健.脑梗死的诊断及中西医结合分期分型辨证施治［J］.河北职工医学院学报，2007，24（1）：44.

　　［4］杨光福.急性脑卒中个体化分型脱水治疗［J］.河北职工医学院学报，2008，25（1）：49.

　　［5］杨光福，卢智，魏凤菊.辨证论治治疗中风70例疗效观察［J］.中国针灸，1997，17（7）：437.